Leitlinie: Leitlinien zur operativen Behandlung von Venenkrankheiten

AWMF-Leitlinien-RegisterNr. 037/010Entwicklungsstufe:1nicht aktualisiert

Leitlinien sind systematisch erarbeitete Empfehlungen, um den Kliniker und Praktiker bei Entscheidungen über eine angemessene Versorgung des Patienten im Rahmen spezifischer klinischer Umstände zu unterstützen. Leitlinien gelten für "Standardsituationen" und berücksichtigen die aktuellen, zu den entsprechenden Fragestellungen zur Verfügung stehenden wissenschaftlichen Erkenntnisse. Leitlinien bedürfen der ständigen Überprüfung und eventuell der Änderung auf dem Boden des wissenschaftlichen Erkenntnisstandes und der Praktikabilität in der täglichen Praxis. Durch die Leitlinien soll die Methodenfreiheit des Arztes nicht eingeschränkt werden. Ihre Beachtung garantiert nicht in jedem Fall den diagnostischen und therapeutischen Erfolg. Leitlinien erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Die Entscheidung über die Angemessenheit der zu ergreifenden Maßnahmen trifft der Arzt unter Berücksichtigung der individuellen Problematik.

1. Definition

Die operative Behandlung der primären Varikose besteht in der Ausschaltung insuffizienter Abschnitte des epifaszialen Venensystems und deren Verbindungen zum tiefen Venensystem durch Krossektomie, verschiedene Formen der Resektion und Unterbrechungen insuffizienter Vv. perforantes. Bei Vorliegen konsekutiver trophischer Störungen gewinnt die Faszienchirurgie neben lokalen chirurgischen Maßnahmen beim Ulcus cruris zunehmend an Bedeutung. Dies gilt auch für die Behandlung des postthrombotischen Syndroms.

In den vorliegenden Leitlinien wird lediglich zu den o.g. operativen Maßnahmen Stellung genommen.

Operationen am tiefen oder Leitvenensystem umfassen die venöse Thrombektomie, Umleitungsoperationen und Ersatzplastiken in der Tumorchirurgie. Weiterhin kommen bei chronischen Erkrankungen in ausgesuchten Fällen Klappenrekonstruktionen, Klappenplastiken oder Transpositionsoperationen zum Einsatz. Angiodysplasien bedürfen der interdisziplinären Diagnostik und Therapie.

2. Zielsetzung

Das Ziel der operativen Behandlung besteht in der Normalisierung oder Besserung der venösen Hämodynamik, in der Besserung oder Beseitigung von Stauungsbeschwerden, in der Abheilung oder Senkung der Rezidivrate von venösen Ulcera und anderen Formen trophischer Störungen sowie der Verhinderung von weiteren Komplikationen (z.B. Varikophlebitis [27], sekundäre Leitveneninsuffizienz [24,71], arthrogenes Stauungssyndrom [49,69], Varizenblutung [59].

Dieses Ziel kann durch verschiedene operative Maßnahmen erreicht werden. Die Eingriffe sollen so wenig invasiv wie möglich gestaltet werden, ohne Kompromisse im Bereich der insuffizienten transfaszialen Verbindungen einzugehen, die zu einem Anstieg der Rezidivrate führen können [18]. Die Anwendung gewebeschonender Operationstechniken schließt die Beachtung lymphologischer und kosmetischer Gegebenheiten ein [7,8,9,10].

3. Indikation

Die Indikation zur Operation ist gegeben, wenn eine Besserung von Beschwerden und Komplikationen erwartet werden kann. Dabei sollen Aufwand und Gefahren des Eingriffs in einem vertretbaren Verhältnis zum erwarteten Erfolg stehen. Dies ist in der elektiven Chirurgie der primären und sekundären Varikose von besonderer Bedeutung. Die Patientenaufklärung muß dem Rechnung tragen.

Die Indikation zur Operation der primären Varikose orientiert sich an den anatomischen und pathophysiologischen Gegebenheiten [16,23,24,29,57,58,73,74].

Sie besteht bei dem Nachweis insuffizienter transfaszialer Kommunikationen des oberflächlichen mit dem tiefen Venensystem und/oder in hämodynamisch gestörten Venenabschnitten. Das trifft für folgende Formen der primären Varikose zu:

Komplette und inkomplette Stammvarikose der V.saphena magna und parva, transfasziale Varikose der V.accessoria lateralis (gegebenenfalls anderer großer Seitenäste), Perforansvarikose.

Eine Operationsindikation besteht zusätzlich bei Komplikationen wie der aszendierenden Varikophlebitis [4,6,63,73] und Varizenblutung [59], weiterhin bei geplanten Eingriffe an den unteren Extremitäten [63].

Andere Formen der Varikose sind hämodynamisch oft nicht relevant. Die Indikation zur operativen Behandlung wird dabei unterschiedlich gestellt. Dagegen ist bei der Besenreiservarikose der Sklerosierungstherapie der Vorzug zugeben.

Bei sekundären Varizen im Rahmen des postthrombotischen Syndroms ist nur dann eine Operationsindikation gegeben, wenn deren Kollateralfunktion und die Verschlechterung der Hämodynamik durch funktionelle Ausschaltung präoperativ ausgeschlossen ist.

Die Indikation zur Faszienchirurgie ergibt sich beim Vorliegen schwerer trophischer Störungen, wie der Dermatoliposklerose und dem Ulcus cruris. Die Differentialindikationen sind sowohl in Bezug auf die Art der zugrundeliegenden Venenerkrankung als auch auf die Methode (Fasziotomie, Fasziektomie, andere Formen der Faszienchirurgie) noch Gegenstand der Forschung [25,50,64]. Die Fasziotomie kann konventionell oder endoskopisch durchgeführt werden und führt zu einer beschleunigten Abheilung von venösen Ulcera [25]. In schweren Fällen der Mikrozirkulationsstörung kann eine Faszienresektion unter Mitnahme des gesamten trophisch geschädigten Gewebes erforderlich sein.

Beim Ulcus cruris können lokale chirurgische Maßnahmen indiziert sein.

Bei der aszendierenden Varikophlebitis kann sich die Indikation zur dringlichen oder aufgeschoben dringlichen Operation ergeben [21,27,39,41].

Die Indikation zur Frühoperation kann gestellt werden, wenn eine Stammvarikose vorliegt, bei der zum Diagnosezeitpunkt noch keine Komplikationen bestehen. Die klinische Entwicklung einer Stammvarikose ist zwar im Einzelfall nicht vorhersehbar [22,24,66], aber durch zunehmende Volumenenbelastung besteht die Gefahr einer sekundären Leitveneninsuffizienz [71]. Da mit zunehmender Einschränkung der venösen Pumpleistung die Inzidenz der Ulzera ansteigt, erscheint es sinnvoll, den Circulus vitiosus frühzeitig zu unterbrechen.

4. Kontraindikationen

Absolut:

  • Akute tiefe Bein- und Beckenvenenthrombose (Phlebothrombose).
  • Hämodynamisch relevante Kollateralfunktion von Venensegmenten (z.B. beim postthrombotischen Syndrom).
  • Suffiziente Stammvenen und suffiziente Anteile von Stammvenen, soweit sie als ransplantatmaterial für koronare oder periphere Gefäßrekonstruktionen in Frage kommen [38,55,57,73].

Relativ:

  • Schwere Allgemeinerkrankung.
  • Bettlägerigkeit.
  • Störung der Hämostase.
  • Arterielle Verschlußkrankheit nach Schweregrad.
  • Lymphödem (strenge Indikationsstellung unter Berücksichtigung pathophysiologischer Kriterien).

Temporär:

  • Einschränkung der allgemeinen Operabilität.
  • Varikose in der Schwangerschaft (Ausnahme aszendierende Varikophlebitis).
  • Infektionen im Operationsgebiet.

Kontraindikation zur Fasziotomie:

  • Akute lokale Infektion.
  • Ulcera nicht venöser Genese.

5. Präoperative Diagnostik

Die Indikationsstellung basiert auf der Anamnese, Inspektion und Palpation sowie auf dem Nachweis klappeninsuffizienter Venenabschnitte (z.B. mittels cw-Dopplersonographie). Ist ein operativer Eingriff geplant, so ist das oberflächliche und tiefe Venensystem suffizient zu untersuchen. Als bildgebende Verfahren stehen dabei die aszendierende Preßphlebographie die Varikographie und/oder die Duplexsonographie zur Verfügung.

Für die Beurteilung der Hämodynamik können unterschiedliche Verfahren angewendet werden (z.B. plethysmographische Verfahren, Phebodynamometrie). Sie können die Indikation zur Behandlung untermauern und sind für Erfolgs- und Verlaufskontrolle hilfreich. Für weiter differenzierende Fragestellungen sind unter Umständen zusätzliche Verfahren einzusetzen (z.B. Computertomographie, Magnetresonanztomographie).

6. Therapie

Operationsverfahren:

Die Operation der primären Varikose kann aus bis zu 4 Komponenten bestehen; der Krossektomie, der Stammvenenresektion ("Stripping"), der Exhairese von Seitenästen und der Ligatur oder Dissektion der Vv. perforantes.

Krossektomie:

Die Unterbrechung der saphenofemoralen bzw. der saphenopoplitealen Verbindung wird als Krossektomie bezeichnet. Sie umfaßt die Abtragung des Mündungssegmentes unter Dissektion aller Seitenäste und die bündige Ligatur der Stammvene an der Einmündung in das tiefe Venensystem nach ihrer eindeutigen Identifikation. Die korrekte Durchführung der Krossektomie vermeidet operationstechnisch bedingte Rezidive weitgehend [1,3,7,8,9,16,23,24,29,36,37,44,45,52,57,72]. Eine Unterbrechung von separat in Krossennähe in die Leitvene einmündender Äste wird genauso empfohlen wie die Präparation und Durchtrennung bis zu ihrer nächsten Aufzweigung [18,36,37].

Die präoperative röntgen- oder sonomorphologische Darstellung erleichtert die exakte Präparation und macht auf die häufigen anatomischen Varianten des Venensystems aufmerksam. [23,24,29,65].

Der operative Zugang zur Mündungsregion der V.saphena parva und ihre bündige Ligatur kann sich schwierig gestalten. Die Bauchlage wird allgemein bevorzugt [11,15,57]. Von der Mehrheit der Phlebologen wird zur Verminderung von Rezidiven die möglichst mündungsnahe Ligatur angestrebt. Die Frage der Unterbindung der Muskelvenen ist zur Zeit noch nicht eindeutig geklärt.

Die operationstechnischen Ansprüche an diesen wesentlichen Teil der Varizenoperation werden oft unterschätzt [18].

Stammvenenresektion:

Die Resektion der V.saphena magna oder parva kann, je nach Lage des distalen Insuffizienzpunktes, partiell oder komplett durchgeführt werden [23,24]. Gesunde Venensegmente sollten nicht entfernt werden.[23,26,38,55,57,73]

Hingegen besteht die Tendenz, auch dann nur partiell zu strippen, wenn der distale Anteil der Stammvene insuffizient ist. Das geschilderte Vorgehen mindert die Inzidenz von Sensibilitätsstörungen. Für inkompletteFormen der Stammvarikose, bei denen der proximale Insuffizienzpunkt distal der Krossenregion liegt, ist eine Segmentresektion ausreichend.

Im allgemeinen erfolgt die Resektion im "Stripping-" Verfahren. Auf die verschiedenen Operationstechniken (Invagination, Kryoresektion, extraluminales Stripping) wird hier nicht eingegangen. Das Stripping kann in beiden Richtungen sowohl ante- als auch retrograd erfolgen. Das Stripping nach distal führt zu einer weiteren Minimierung von Sensibilitätsstörungen. Dieses Vorgehen vermeidet eine Fehlplazierung des Sonde im tiefen Venensystem weitgehend [73].

Exhairese von Seitenästen

Die Seitenastexhairese (Phlebektomie) wird in atraumatischer Technik über kleinstmögliche Hautinzisionen mittels feiner Klemmen oder hierfür speziell entwickelter Instrumente vorgenommen. Die chirurgische Entfernung von insuffizienten Seitenästen hat ihre Vorteile. Im Einzelfall kann die Kombination mit einer nachfolgenden Sklerosierungstherapie sinnvoll sein [42].

Ausschaltung der Vv. perforantes

Über die Bedeutung insuffizienter Perforantes wird kontrovers diskutiert. Für die trophischen Störungen, die am häufigsten supramalleolär auftreten, spielen die Cockettschen Vv. perforantes eine große Rolle [5]. Ziel der Dissektion ist neben der Ausschaltung der insuffizienten Verbindungsvenen die Schonung trophisch geschädigter Haut um langwierige Heilungsverläufe zu vermeiden. Eine präoperative Abheilung von Ulcera wird heute nicht mehr gefordert. Folgende Operationstechniken stehen zur Verfügung:

  • selektive epi-oder subfasziale Ligatur
  • nichtselektive Dissektion
  • endoskopische Dissektion

Bei gesunder Haut und unilokulärer Perforansinsuffizienz ist die selektive Unterbrechung derzeit das komplikationsärmste Verfahren.
Die radikale Freilegung aller Vv. perforantes des Unterschenkels nach Linton ohne Rücksicht auf ihre pathophysiologische Bedeutung und die Hautsituation wird heute nicht mehr empfohlen [56].
Die endoskopische Operation erweitert das Spektrum der therapeutischen Möglichkeiten. Sie wird in Blutleere untern direkter Sicht [14,17] oder videoassistiert durchgeführt [32,40,48,50]. Eine endgültige Validierung der Methode steht noch aus [14,20,32,40,48,50]. Voraussetzung zur Anwendung dieser Verfahren sind trophische Störungen der Haut oder der Nachweis multipler insuffizienter Vv. perforantes.

7. Operatives Vorgehen bei Rezidivvarikose

Unter dem Begriff "Rezidivvarikose" [23,46,67] werden im weitesten Sinne Krampfadern verstanden, die in einem zuvor behandelten Gebiet auftreten. Sie kann sowohl operationstechnisch als auch krankheitsbedingt sein. Im Bereich der Stammvenen handelt es sich häufig um einen Saphenastumpf infolge unvollständiger oder unterlassener Krossektomie. Eine belassene V.saphena kann Folge eine anatomischen Variante (z.B. Doppelung oder Mehrfachteilung) sein [1,11,12,19,38,34,44,55,60,62,65].

Beim langen Stumpf einer Stammvene wird die Krossektomie nachgeholt. Der kurze Stumpf erfordert eine mündungsnahe Korrektur durch einen Zugang außerhalb des Narbengebietes [31,34,41,54,67]. Es handelt sich dabei um einen anspruchsvollen Eingriff, der entsprechende Erfahrung voraussetzt. Angesichts des erhöhten Operationsrisikos bei Rezidiveingriffen ist die Indikation streng zu stellen. Alternative Behandlungsmethoden (Sklerotherapie) sollten in Betracht gezogen werden.

Unabhängig von einer bereits suffizient vorgenommenen operativen Therapie auftretende Krampfaderbildungen (retikuläre Varikose) sind nicht als Rezidive anzusehen. Sie sind Ausdruck des fortschreitenden Venenleidens [23]. Ihre Therapie entspricht den vorstehenden Leitlinien.

Krurale Faszienchirurgie:

Die krurale Faszienchirurgie umfaßt alle Maßnahmen, die zur Eröffnung oder Entfernung von Anteilen der Fascia cruris führen. Ziel ist die Abheilung von Ulzerationen und die Rückbildung trophischer Störungen [24,25]. Für alle Verfahren scheint die Dekompression der oberflächlichen und tiefen Faszienloge von entscheidender Bedeutung zu sein [50,64], weil davon eine positive Beeinflussung der Mikrozirkulation zu erwarten ist.

Methoden:

  • Fasziotomie
    • halbgeschlossen (paratibial),
    • endoskopisch.
  • Faszienresektion
    • regional,
    • zirkulär.

Komplikationen:

Intraoperativ:
  • Blutung [30]
  • Gefäßverletzung (A.u.V. femoralis und poplitea) [2,13,30,35,51,53,61].
  • Nervenläsion (N.peroneus [35], tibialis [14],saphenus und suralis [30,75].
  • Traumatisierung der Lymphwege [7,10].
Postoperativ
  • Nachblutung, Hämatom [35,61].
  • Lymphfistel, Lymphzyste, Lymphödem [30,35,58].
  • Wundheilungsstörung, Nekrose [35,58].
  • Infektion [61,76].
  • Kompartmentsyndrom durch strangulierende Verbände.
  • Thromboembolische Komplikationen [30,33,61].
  • Thrombophlebitis.
  • Pathologische Narbenbildung.
  • Pigmentierungsstörungen, Besenreiser, Matting [38]

Lokale chirurgische Maßnahmen bei Ulcus cruris

Im Zusammenhang mit der Sanierung der venösen Grunderkrankung können lokale chirurgische Maßnahmen die Abheilung beschleunigen. Grundsätzlich ist zwischen nichtdefektdeckenden und defektdeckenden Maßnahmen zu unterscheiden [43].

Resektionsverfahren sind im einzelnen:
  • vertikale Exzision [47];
  • tangentiale Shave-Exzision [70];
  • Dekompression der dorsalen Kompartimente des Unterschenkels unter Mitnahme der Faszie [64];
  • paratibiale Fasziotomie (konventionell oder endoskopisch) [25,50];
  • Fasziektomie bei der zirkulären Dermatoliposklerose [28]
  • Muskeltranspositionsplastik [24]

Die Defektdeckung kann primär oder sekundär erfolgen und mit plastisch- rekonstruktiven Eingriffen kombiniert werden. Ziel ist die Schaffung stabiler Hautverhältnisse. Bei subtiler Behandlung der Grunderkrankung reichen zur Stabilisierung des Erfolges und Verkürzung der Heilungsphase meist einfache Maßnahmen wie die Reverdinplastik oder das Spalthauttransplantat aus. Nur ausnahmsweise sind Lappenplastiken erforderlich.

Bei differentialdiagnostischen Problemen (z.B. zum Malignomausschluß) kann eine histologischen Untersuchung erforderlich sein.

Operationsbegleitende Maßnahmen:

Begleitende Maßnahmen (prä-, peri-, postoperativ) können aus patientenbezogenen (z.B. Entsstauungstherapie), operationstechnischen (z.B. Blutleere bei endoskopischen Eingriffen) oder aus sonstigen Gründen (z.B. Antibiotikaprophylaxe bei Fasziotomie [68]) erforderlich sein.

Zur Thromboembolieprophylaxe verweisen wir auf die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie 1996.

8. Nachbehandlung:

  • Frühmobilisation;
  • Kompressionstherapie (postoperativ bis zur vollständigen Resorption der Hämatome und Indurationen, bei sekundärer Leitvenenveneninsuffizienz langfristig);
  • Gelenkmobilisation;
  • apparative intermittierende Kompression oder manuelle Lymphdrainage bei schweren trophischen Störungen (physikalische Entstauungstherapie).

9. Literatur

  • Agrifogli G, Edwards EA. Results of surgical treatment of varicose veins. Ont-to Fourteen-Year Follow Up Study of 416 Patients. JAMA 1961; 178: 906 - 911
  • Becker HM. Über eine erfolgreiche Gefäßkonstruktion nach versehentlicher Arterienexhairese bei Varicenoperation. Chirurg 1975; 46: 367 - 370.
  • Bergan JJ. Ambulatory surgery of varicose veins. In: Ambulatory treatment of venous disease - an illustrative guide. MP Goldman, JJ Bergan (eds). 1996.
  • Bergqvist D, Jaroszewski H. Deep vein thrombosis in patients with superficial thrombophlebitis of the leg. BMJ 1986; 292: 658 - 659.
  • Bjordal R. In: Venae perforantes. Urban und Schwarzenberg, München 1981.
  • Blättler W, Frick E. Komplikationen der Thrombophlebitis superficialis. Schweiz Med Wochenschr 1993; 123 (6): 223 - 8
  • Brunner U. Suprainguinaler Zugang zur Krossektomie. In: Die Leiste. Aktuelle Probleme in der Angiologie, Bd. 38. Huber, Bern 1979.
  • Brunner U. Venenchirurgie - Oberflächliches Venensystem (Varizen). In: Gefäßchirurgie. Breitner (Hrsg.). Chirurgische Operationslehre, Band 13, 2 Aufl., Urban und Schwarzenberg, München, 1996.
  • Brunner U, Pouliadis GP, Thürmann A. Zur Vermeidung von Rezidivvarikosen ab Leiste. In: Die Leiste. Diagnostische und therapeutische Aspekte der Arteriologie, Phlebologie und Lymphologie. Aktuelle Probleme in der Angiologie, Band 38. Huber, Bern, 1979.
  • Brunner U. Zur Vermeidung von sekundären Lymphödemen nach Varizenoperation. Phlebol Proktol 1975; 4: 266 - 272.
  • Creton D. Récidive variqueuse poplitée apres chirurgie du reflux saphene éxterne. 56 reinterventions poplitees. Phlebologie 1996 49: 205 - 212.
  • Darke SG. The Morphology of Recurrent Varicose Veins. Eur J Vasc Surg 1992; 6: 512 - 517.
  • Denck H, Hugeneck J, Garaguly G. Folgenschwere Fehler bei Varizenoperationen speziell in der Leiste. In: Brunner U (Hrsg) Die Leiste. - Diagnostische und therapeutische Aspekte der Arteriologie, Phlebologie und Lymphologie. Aktuelle Probleme in der Angiologie, Bd 38, Bern, Stuttgart, Toronto: Hans Huber, 1979: 148.
  • Fischer R. Erfahrungen mit der endoskopischen Perforantensanierung Phlebol 1992; 21: 224 - 229.
  • Fischer R. Die Resultate der Strippingoperation bei der Vena saphena parva. VASA 1987; 16: 439 - 351.
  • Fischer R. Die chirurgische Behandlung der Varizen. Grundlagen und heutiger Stand. Schweiz Rundschau Med (Praxis) 1995; 79: 155 - 167.
  • Fische R, Sattler G. Die Indikation zur subfaszialen Endoskopie der Cockettschen Venae perforantes. Phlebol 1994; 23: 174 - 179.
  • Gillies TE, Ruckley CV. Surgery for recurrent varicose veins. Current Practice in Surgery 1996; 8: 22 - 27.
  • Glass GM. Prevention of recurrent saphenofemoral incompetence after surgery for varicose veins. Br J Surg 1989; 76: 1210.
  • Gloviczki P, Cambria RA, Rhee, RY, Canton LG, McKusick MA. Surgical technique and preliminary results of endoscopic subfascial division of perforating veins. J Vasc Surg 1996; 23: 517 - 523.
  • Guex JJ. Thrombotic complications of varicose veins. A literature review of the role of superficial venous thrombosis. Dermatol Surg 1996; 22: 378 - 382.
  • Hach W. Phlebographische Untersuchungen zum Spontanverlauf der primären Varikose. Phlebol u. Proktol 1980; 9: 162 - 165.
  • Hach W (1981) Spezielle Diagnostik der primären Varikose Demeter, Gräfelfing 1981.
  • Hach W, Hach- Wunderle V. Die Rezirkulationskreise der primären Varikose - Pathophysiologische Grundlagen zur operatioven Therapie. Springer, Berlin 1994.
  • Hach W, Vanderpuye R. Operationstechnik der paratibialen Fasziotomie. med welt 1985; 36: 1616 - 1618.
  • Hach W. Die Erhaltung eines transplantationswürdigen Venensegmentes bei der partiellen Saphenaresektion als Operationsmethode der Stammvarikose. Phlebol Proktol 1981; 10: 171 - 173.
  • Hach W, Hach- Wunderle V. Chirurgische und konservative Behandlung einer transfaszial progredierenden Varikophlebitis der Stammvenen und der Perforansvenen. Gefäßchirurgie 1996; 1: 172 - 176.
  • Hach W, Schwahn-Schreiber C, Kirschner P, Nestle HW. Die krurale Fasziektomie zur Behandlung des inkurablen Gamaschen-Ulkus (chronisches Faszien-Kompressionssyndorm). Gefäßchirurg (im Druck).
  • Haeger K. Thr surgical anatomy of the saphenofemoral and the sapheno-popliteal junctions. J Cardiovasc Surg 1962 31: 420 - 427.
  • Hagmüller GW. Komplikationen bei der Chirurgie der Varikose. Langenbecks-Arch-Chir-Suppl-Konressbd 1992; 470: 4.
  • Halliday P. Repeat/high ligation Aust N Z J Surg 1970; 39: 354.
  • Hauer G. Operationstechnik der endoskopischen subfascialen Discision der Perforansvenen. Chirurg 1987; 58: 172 - 175
  • Helmig L: Häufigkeit von Frühkomplikationen bei 13.024 Krampfaderoperationen. Phlebol Proktol 1983; 12: 184 - 195.
  • Helmig L. Lindner F. Operativer Zugang bei Rezidiv-Varicosis des Magna-Stumpfes. Chirurg 1987; 58: 176 - 178
  • Helmig L, Stelzer G, Ehresmann U, Salzmann P. Verletzungen der tiefen Venen bei Krampfaderoperationen. Chirurg 1983; 54: 118 - 123
  • Hobbs JE. Operations for varicose veins. In: De Weese JA (ed): Rob and Smith´s Operative Surgery. Butterworth, London 1983.
  • Hobbs JE. Can we prevent recurrence of varicose veins? In: Grennhalgh RM, Jamieson CW, Nicolaides AN, ed. Vascular Surgery. Issues in current practice. London: Grune & Stratton, 1986; 355 - 375.
  • Horsch S. Operative Fehler und Komplikationen (Venenchirurgie). Langenbecks ARch Chir Suppl II 1988 (Kongreßbericht) 153 - 156.
  • Jorgensen JO et al. The incidence of deep venous thrombosis in patients with superficial thrombophlebitis of the lower limbs. J Vasc Surg 1993; 18: 70.
  • Jungenheimer M, Nagel K, Junginger Th. Ergebnisse der endoskopischen Perforations--Dissektion. Chirurg 1991 62: 625 - 628.
  • Junod IM. Varices et leurs complications: Traitment chirurgicale des cas difficiles. Helv Chir Acta 1971; 38: 167.
  • Kaufmann R, Landes E. Die Phlebektomie - eine Alternative zur Varizensklerosierung? Phlebol Proktol 1983; 12: 101 - 104.
  • Kaufmann R, Vranes M, Landes E. Dermatochirurgische Behandlungsmöglichkeiten des Ulcus cruris. Z Hautkr; 61: 923 - 939
  • Kluess HG, Mulkens PJM, Rabe E, Kreysel HW. Die Magna-Krossektomie: Qualitätsanspruch an Planung und Durchführung. In: Dummer R, Panizzon R, Burg G (Hrsg): Operative und konservative Dermatoonkologie im interdisziplinären Grenzbereich. Fortschritte der operativen und onkologischen Dermatologie, Band 11. Blackwell, Berlin 1996
  • Kluess HG, Rabe E, Gallenkemper G, Mulkens PJM, Kreysel HW. The anatomy of thze saphenofemoral junction - A vascular network with therapeutic implications. In: Negus D, Jantet G, Colridge Smith PD (eds): Phlebology 95, Suppl 1. Springer, Berlin 1995.
  • Kluess HG, Mulkens P, Gallenkemper G, Rabe E, Kreysel HW. Die Rezidivvarikose - Einteilung nach Ursachen unter therapeutischen und prophylaktischen Gesichtspunkten. Phlebol 1995; 24: 7.
  • Kondoleon J. Die operative Behandlung der elephantastsichen Ödeme. Zentralbl Chir 1912; 39: 1022 - 1025.
  • Lang W, Böckler D, Meister R, Schweiger H. Endoskopische Dissektion der Perforationsvenen. Chirurg 1995; 66: 131 - 134.
  • Langer C. Untersuchungen zur venösen Hämodynamik beim arthrogenen Stauungssyndrom. Vergleichende Betrachtungen zwischen der Mobilität im oberen Sprunggelenk und dem Verhalten des peripheren Venendrucks. Inauguraldissertations Giessen 1985.
  • Langer C, Fuhrmann J, Grimm H, Vorpahl U. Orthostatische Kompartmentdruckmessung nach endoskopischer Fasziotomie. Phlebol 1995; 24: 163 - 167.
  • Largiadèr J, Brunner U. Großvaskuläre Komplikationen der Crossektomie. In: Brunner U (Hrsg) Die Leiste. Diagnostische und therapeutische Aspekte der Arteriologie, Phlebologie und Lymphologie. Aktuelle Probleme in der Angiologie, Bd. 38, Bern, Stuttgart, Toronto: Hans Huber, 1979: 160 - 166.
  • Lefebvre-Vilardebo M. Le carrefour saphéno-femoral: Étude anatomique et concepts de prevention des récidives variqueuses. J Mal Vasc 1991; 16: 355 - 358.
  • Leitz KH, Schmidt FL. Jatrogene Arterienverletzung bei Babcockscher Venenexhairese. VASA 1981; 3: 45 - 49.
  • Li A K C. A technique for re-exploration of the saphena-femoral junction for recurrent veins. Br I Surg 1975; 62: 745.
  • Lindner F, Ehresmann U. Spätergebnisse in Abhängigkeit von der Gefäßmorphologie. Langenbecks Arch Chir Suppl II 1988; (Kongreßbericht) 161 - 163.
  • Linton RR: The post-thrombotic ulceration of the lower extremity: Its etiology and surgical treatment. Annals Surgery 1953; 415 - 432.
  • May R. Primäre Varikosis. In: Gefäßchirurgie. Kirschnersche allgemeine und spezielle Operationslehre. G Heberer und R. I. A. M. Van Dongen (Hrsg.). Springer, Berlin 1993.
  • May R. Operation der Varizen. Langenbecks Arch Chir 1978 (Kongreßbericht) 347: 225 - 229.
  • McCarthy WJ, Cheryl Dann RN, Pearce WH, Yao JST. Management of sudden profuse bleeding from varicose veins. Surgery 1993; 113 (2): 178 - 183.
  • Nabatoff RA. Reasons for major recurrence following operations for varicose veins. Surg Gynecol Obstret 1969; 128: 275 - 278.
  • Natali J. Surgical treatment of varices. Enquiry into 87.000 cases. J Cardiovasc Surg 1964; 5: 713 - 721.
  • Netzer CO, Erti L, Noe R, Sturm B. Das Varizenrezidiv nach operativer Behandlung. Phlebol Proktol 1986; 15: 166 - 171.
  • Nüllen H. Ist die Krampfadererkrankung ein Risikofaktor für das Auftreten einer tiefen Beinvenenthrombose und ergibt sich daraus ggf. eine Indikation zur prophylaktischen Operation einer Krampfadererkrankung? Gefäßchirurgie 1996; 1: 118 - 119.
  • Pflug JJ. Operative Behandlung des supramalleolären medialen Konstriktionssyndroms bei nicht oder schlecht heilenden Ulcera cruris venosa. Phlebol 1995; 24: 36 - 43.
  • Royle JP. Recurrent varicose veins. World J Surg 1986; 10: 944 - 953.
  • Rudofsky G. Chirurgie der Krampfadern: Epidemiologie und Pathophysiologie der primären Varikosis. Langenbeck Arch 1988; Chir Suppl II, 139 - 144.
  • Salzmann G. Operationstechnik der Rezidivvarikose. Angio archiv 1993; 24: 119 - 120.
  • Salzmann G, Kirschner P, Hoffmann O, Vanderpuye R. Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei der paratibialen Fasziotomie. Phlebol 1995; 24: 44 - 47.
  • Schmeller W. Das arthrogene Stauungssyndrom. Sprunggelenksveränderungen bei chronischer Veneninsuffizienz. Diesbach Verlag, Berlin 1990.
  • Schmeller W, Roszinski S. "Shave"-Therapie bei Ulcus cruris venosum mit ausgedehnter Dermatoliposklerose. Phlebol 1995; 24: 75 - 76.
  • Stanzenbach W, Hach W. Diagnostik der sekundären Popliteal- und Femoralveneninsuffizienz bei Stammvarikose. VASA 1990; 19 (1): 30 - 34.
  • Stritecky-Kähler T. Chirurgie der Krampfadern. Thieme, Stuttgart 1994.
  • Tibbs DJ. Varicose veins and related disorders. Butterworth-Heinemann, Oxford 1992.
  • Trendelenburg F. Über die Unterbindung der V. saphena magna bei Unterschenkelvarizen. Bruns Beitr Klin Chir 1891; 7: 195 - 210.
  • Volketswil CD. Neurologische Komplikationen nach Varizenoperationen. Inauguraldissertation Zürich 1981.
  • Vorpahl U, Stahl JP, Langer C. Fasciitis necroticans. Klinischer Verlauf - Diagnostik - Therapie. Phlebol 1996; 25: 46 - 75.

10. Verfahren zur Konsensbildung:

Deutsche Gesellschaft für Phlebologie (DGP), e-mail: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it., Arbeitsgruppe Operative Therapie (Langer C, Fischer R, Fratila A, Kaufmann R, Kluess HG, Lill G, Salzmann G, Schimmelpfennig L)

Zuletzt aktualisiert: 28. 02. 1998

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