AWMF-Leitlinien-RegisterNr. 037/002Entwicklungsstufe:1

Leitlinien sind systematisch erarbeitete Empfehlungen, um den Arzt in Klinik und Praxis bei Entscheidungen über eine angemessene Versorgung des Patienten im Rahmen spezifischer klinischer Umstände zu unterstützen. Leitlinien gelten für "Standardsituationen" und berücksichtigen die aktuellen, zu den entsprechenden Fragestellungen zur Verfügung stehenden wissenschaftlichen Erkenntnisse. Leitlinien bedürfen der ständigen Überprüfung und eventuell der Änderung auf dem Boden des wissenschaftlichen Erkenntnisstandes und der Praktikabilität in der täglichen Praxis. Durch die Leitlinien soll die Methodenfreiheit des Arztes nicht eingeschränkt werden. Ihre Beachtung garantiert nicht in jedem Fall den diagnostischen und therapeutischen Erfolg. Leitlinien erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Die Entscheidung über die Angemessenheit der zu ergreifenden Maßnahmen trifft der Arzt unter Berücksichtigung der individuellen Problematik.

Empfehlungsgrad:
A B C

1. Definition und Ausmaß des klinischen Problems

Bei der akuten tiefen Bein- und Beckenvenenthrombose (TVT) handelt es sich um eine partielle oder vollständige Verlegung der (tiefen) Leit- und Muskelvenen durch Gerinnsel, welche zum appositionellen Wachstum und zur Embolisation in die Lunge neigen. Eine wesentliche Thrombusauflösung erfolgt im akuten Stadium spontan oder unter Standardtherapie nur ausnahmsweise. Im Verlauf kommt es teilweise zu einer bindegewebigen Organisation, überwiegend mit Rekanalisation und Zerstörung der Klappen. Die Entwicklung einer chronischen Veneninsuffizienz ist relativ (um 30%) häufig. Dieser gravierenden Konsequenz wird durch die gegenwärtige Standardbehandlung nicht befriedigend Rechnung getragen, denn sie ist eigentlich nur schadensbegrenzend. Eine restituierende Therapie ist nur selten möglich und führt auch nur dann zum Ziel, wenn nicht nur die Durchgängigkeit der Venen wiederhergestellt wird, sondern auch die Klappenfunktion erhalten bleibt. Diese Tatsachen begründen die Notwendigkeit der umgehenden Diagnose und Behandlung.
Das Übersehen einer vorhandenen venösen Thrombose oder Thromboembolie(VTE) beinhaltet ein hohes Risiko an Mortalität und kurzfristiger Morbidität wie Etagenausweitung (TVT-Progression), Auftreten von neuen Lungenembolien (je 20%)(1) und langfristiger Schädigung im Sinne eines postthrombotischen Syndroms (CVI bis zu 50 %)(2,3). Die korrekte Diagnose und frühzeitige Behandlung einer TVT reduziert weitgehend die unmittelbaren und kurzfristigen Risiken.
Die fälschliche Diagnose einer nicht vorhandenen TVT führt zu einer Behandlung, welche unnötig, teuer und gefährlich ist. Darüber hinaus stigmatisiert sie Patienten und Patientinnen, führt zu Ängsten und überflüssigen Maßnahmen, reduziert die Lebensqualität und verzögert oder verhindert eventuell die Abklärung und Behandlung einer anderen Krankheit.

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2. Angebrachter und unangebrachter Verdacht auf TVT

Seit einigen Jahren steigt die Bereitschaft zu einer großzügigen Abklärung bei Verdacht auf TVT. Dies führt zwangsläufig zu vielen negativen und eventuell unnötigen Untersuchungen und wahrscheinlich zu einigen falsch positiven Diagnosen. Die hohen Kosten einer solchen Abklärung wiederum verführen zum Abwarten, zur Anwendung unsicherer diagnostischer Methoden und/oder zu halbherzigen Behandlungen. Weil solche Maßnahmen gefährlich sein können, muss der Verdacht auf TVT mit sorgfältig erhobenen Patientendaten begründet und die definitive Diagnose mit den dazu geeigneten Mitteln gestellt werden. Dem begründeten Verdacht auf TVT ist nur dann nicht nachzugehen, wenn die Information keine therapeutischen Konsequenzen hätte. Jeder begründete Verdacht auf TVT sollte aus grundsätzlichen und aus forensischen Gründen mit dem Patienten besprochen werden.
Diese Leitlinie soll bezüglich der Abklärung eines TVT-Verdachtes eine Hilfestellung bieten. Bei asymptomatischen Patienten sind die möglichen diagnostischen Strategien noch zu wenig untersucht, um vernünftigerweise Leitlinien zu formulieren.

3. Diagnostik der TVT

3.1 Methoden

3.1.1 Klinische Diagnostik

Die einzelnen Symptome (Ödem, Schmerz, Spannungsgefühl, Zyanose, verstärkte Venenzeichnung,...) und die klassischen klinischen Zeichen der TVT (sog. Thrombosefrühzeichen: Homans, Sigg, Payr, Bisgaard,...) haben bei ambulanten Patienten eine Sensitivität von 60-90%, sind jedoch ausgesprochen unspezifisch. Bei immobilisierten, insbesondere bettlägerigen Patienten verläuft die TVT oft asymptomatisch (Sensitivität 0-20% bei aber ggfs. hoher Spezifität).
In der Praxis wird der Verdacht auf das Vorliegen einer TVT in nur etwa 20% der Fälle bestätigt werden. Es ist deswegen sinnvoll, klinische Parameter zu benützen, um die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer TVT vor der Veranlassung weiterer Untersuchungen abzuschätzen (4-6). Die Anwendung validierter klinischer Modelle erlaubt es, Situationen von hoher, mittlerer und niedriger Wahrscheinlichkeit einer TVT zu unterscheiden (Tabelle 1). Explizite Modelle fragen mittels eines Score verschiedene anamnestische und klinische Parameter ab. Diese sind einfach zu klären, berücksichtigen aber nicht alle im Einzelfall in Erfahrung zu bringenden Befunde, insbesondere wird das eventuelle Vorliegen einer isolierten Unterschenkelvenenthrombose weitgehend ignoriert. Die implizite, d.h. empirisch-klinische Beurteilung gibt die gleichen, bei der LE-Diagnostik vielleicht sogar die etwas bessern Resultate als die explizite Evaluation, die sich an schematischen Scores orientiert (7). Patienten mit einer hohen TVT-Wahrscheinlichkeit haben in 28 bis 85 % der Fälle wirklich eine TVT. Patienten mit niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit haben in 5-10 % der Fälle eine TVT. Patienten mit mittlerer klinischer Wahrscheinlichkeit haben letztlich eine TVT in 20 - 33 %. In den meisten Zentren haben mehr als die Hälfte der vorgestellten Patienten eine niedrige (Vortest-) Wahrscheinlichkeit.

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Die klinische Evaluation bei Thromboseverdacht liefert also nicht eine Ja- oder Nein-Diagnose. Sie erlaubt aber eine wesentliche Einengung der Wahrscheinlichkeit und gestattet den gezielten Einsatz weiterer Untersuchungen einerseits und die Beurteilung von deren Ergebnissen andererseits. Das Erheben und Dokumentieren der anamnestischen und klinischen Befunde ist demnach nicht sinnlos, sondern im Gegenteil Angelpunkt aller weiteren Überlegungen und Maßnahmen.

3.1.2 Technische Diagnostik

Die Phlebographie gilt noch immer als Referenzmethode zur Diagnose der TVT. Sie ist an vielen Orten verfügbar und in geübten Händen und bei Anwendung standardisierter Techniken wenig belastend. Sie liefert schnell ein eindeutiges Dokument. Frühere, mit nicht modernen Kontrastmitteln durchgeführte Outcome-Studien wiesen bei negativem Befund eine Thromboseinzidenz innerhalb von 3 Monaten von gegen 2% auf. Die Phlebographie kommt bei allen sonographisch unklaren Fällen zur Anwendung. Dies ist bei 0 bis 8% der Verdachtsfälle notwendig.

Die Ultraschalluntersuchung, d.h. die Kompressionssonographie, erlaubt bei symptomatischen Patienten den sicheren Nachweis oder Ausschluss einer Thrombose, welche die V. poplitea oder die Oberschenkelvenen betrifft. Im Bereich der Becken- und Hohlvene ist eine farbkodierte Duplexsonographie erforderlich, hilfreich ist hier auch die direktionale Dopplersonographie. Unter der Voraussetzung einer sorgfältigen Untersuchung durch einen geübten Diagnostiker und mit modernen Geräten ist auch der Nachweis einer Thrombose im Unterschenkelabschnitt möglich. Nach neuesten Untersuchungen (8-10) ist es auch möglich, eine Unterschenkel-TVT mit höchster Sicherheit auszuschließen. Die 3-Monats-Inzidenz eines Rezidivs nach Ausschluss einer TVT durch eine komplette Kompressionssonographie beträgt zwischen 0 und 0,8% (95%CI 0,1 - 1,6). Werden die Unterschenkelvenen nur bei klinischer Notwendigkeit geschallt, beträgt die 3-Monats-Inzidenz 0,8% (95%CI 0,1-2,7)(10).Ältere Outcome-Untersuchungen, welche die Unterschenkelvenen nicht zwingend in die Untersuchung einbezogen, ergaben eine 3-Monats-Inzidenz neuer Thrombosen von 1,2 - 2,6%. Eine Wiederholung der limitierten Kompressionssonographie bei primär negativem Ergebnis erniedrigte die 3-Monats-Inzidenz auf 0,4 - 2,6% (11).

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Die Bestimmung der Konzentration der D-Dimere im Patientenblut hat erhebliche klinische Bedeutung erlangt. Nach eingehenden Studien schließt eine Konzentration von < 500 µg/L das Vorhandensein einer Thromboembolie mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit aus (12,13). Outcome-Studien mit Nachkontrolle nach 3 Monaten ergaben ein VTE-Risiko von 0 - 1,6% (95%CI 0,02 - 5,5%). Die besten Resultate lieferten Studien, welche die klinische Wahrscheinlichkeit mitberücksichtigten. Nach Studien, die allerdings bisher nur eine geringe Anzahl von Verdachtsfällen berücksichtigen, erlauben ELISA-Tests (Vidas®, Tinaquant®, IL-DD®, Liatest® u.a.m.) den Ausschluss einer VTE auch ohne Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit, allerdings in einer geringeren Anzahl von Verdachtsfällen. Die Anwendung von weniger sensitiven, aber spezifischeren Bedside-Tests (SimpliRED®, u.a.m.) ist in Kombination mit einer nicht hohen klinischen Wahrscheinlichkeit möglicherweise noch effektiver (14).

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Die Spezifität der D-Dimerbestimmung ist so gering, dass aus einer Erhöhung der Konzentration im Blut nicht auf eine Thrombose geschlossen werden kann. Die Leistungsfähigkeit des D-Dimer-Tests in Bezug auf die Dauer der Symptome und einer eventuell schon begonnenen Antikoagulation ist nicht bekannt. Die größte Bedeutung hat der D-Dimer-Test zum Ausschluss eines Rezidivs einer venösen Thromboembolie , wobei die morphologischen und hämodynamischen Untersuchungen bei dieser Fragestellung oft nicht eindeutig sind Patienten mit erhöhten D-Dimeren nach Absetzen der Antikoagulation weisen ein höheres Rezidivrisiko auf als Patienten mit normalisierten Werten (15). Eine Bestimmung der D-Dimere nach Absetzen der Antikoagulation kann sich daher lohnen. Zum Ausschluß einer akuten Lungenembolie scheint die Untersuchung auf D-Dimere besonders hochwertig zu sein.

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Der CW-Dopplerultraschall und die Impedanz- oder Dehnungsmessstreifen-Plethysmographie haben im Vergleich mit den oben beschriebenen Methoden eine zu geringe Sensitivität und Spezifität. Die Dehnungsmessstreifen-Plethysmographie (Venenverschluß-Plethysmographie) kann zur Verlaufsbeurteilung sinnvoll sein.

Die MR-Phlebographie liefert wertvolle Informationen besonders im pelvinen und abdominellen Bereich.

3.2 Praxis der Diagnosestellung

Wegen der Unsicherheiten der klinischen und apparativen Untersuchungsmethoden sind verschiedene Algorithmen in Management- und Outcome-Studien untersucht worden (16). Dabei erfolgt die Diagnosestellung unter sequenzieller Anwendung der oben beschriebenen Methoden. Die an der jeweiligen Einrichtung vorhandenen Instrumente müssen möglichst patientengerecht und kosteneffizient eingesetzt werden. In Abb.1 wird ein plausibles Modell vorgestellt.

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4. Therapie der TVT

4.1 Indikation zur Thrombus-beseitigenden Behandlung

Die Frage der eventuellen Durchführung einer Thrombolyse oder Thrombektomie ist in jedem Fall einer akuten Thrombose zu prüfen. Hauptindikation stellt die Verhinderung des postthrombotischen Syndroms dar. Eine solche Maßnahme kann ins Auge gefasst werden, wenn es sich um junge Menschen mit einer ersten und ausgedehnten Thrombose handelt, eine Thrombophilie nicht besteht, die Anamnese kurz ist und die Thromben umspült sind (18-20). Bei der Indikationsstellung muss man sich vor Augen halten, dass nur eine Restitutio ad integrum das PTS verhindert. Die Indikation ist zu stellen bei akuter Bedrohung einer Extremität, z.B. Phlegmasia Coerulea dolens. Kontraindikationen müssen äußerst streng beachtet werden und der Patient muss seine Entscheidung aufgrund einer eingehenden Information bezüglich Nutzen und Risiko fällen (20). Eine Behandlung durch Thrombolyse oder Thrombektomie sollte spezialisierten Zentren mit ausreichender Erfahrung vorbehalten sein.

B

4.2 Die Antikoagulation zur Progressions- und Rezidivprophylaxe

Nach den Ergebnissen vieler kontrollierter Studien und von Konsensuskonferenzen erfolgt die initiale Behandlung der TVT üblicherweise (s.u.) mit niedermolekularem Heparin (NMH). Überlappend wird ein Vitamin-K-Antagonist zur oralen Antikoagulation eingesetzt (21-24). NMH wir subkutan und abhängig vom verwendeten Präparat überwiegend gewichtsadaptiert über mindestens 5 Tage verabreicht. Eine Laborkontrolle der antithrombotischen Wirkung ist nicht notwendig. Die zur Verfügung stehenden Präparate und ihre Dosierung sind in Tabelle 2 aufgelistet.

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In unklaren Situationen, insbesondere wenn die Möglichkeit gegeben sein muss, die Heparinwirkung schnell aufzuheben, kann auf unfraktioniertes Heparin (UFH) zurückgegriffen werden. UFH weist eine kurze Halbwertszeit auf und kann durch Protamin antagonisiert werden. Die intravenöse Gabe erfolgt durch einen Bolus von 80 IE/kg KG und einer unmittelbar anschließenden Dauertropfinfusion mit 18 IE/kg KG und Stunde (25).

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Die Erhaltungsdosis wird aufgrund von aPTT- oder Thrombinzeitbestimmungen modifiziert. Es ist wichtig, dass der therapeutische Bereich innerhalb von 24 Stunden erreicht wird. Die erste Dosierungskontrolle muss uU schon nach 4 Stunden erfolgen. Bei jeder Heparinbehandlung muss wegen der Gefahr der Heparin-induzierten-Thrombozytopenie(HIT) die Thrombozytenanzahl vor Therapiebeginn sowie in der Initialphase zweimal wöchentlich kontrolliert werden(26). Unter NMH sind nur wenige Fälle von HIT beschrieben; doch lässt eine neue Arbeit vermuten, dass die HIT unter NMH nicht seltener , sondern einfach später auftreten könnte(27 ).

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Die orale Antikoagulation wird am Tag der Diagnosestellung oder dem nachfolgenden Tag begonnen. Eine hohe Sättigungsdosis wird nicht mehr gegeben. Immerhin führt die Verdoppelung der initialen Dosis von Warfarin zu einer schnelleren und nachhaltigeren Antikoagulation(28). Die Kontrolle der Effektivität erfolgt durch die Prothrombinzeit, welche als International Normalized Ratio (INR) angegeben wird. Der anzustrebende therapeutische INR-Bereich liegt zwischen 2,0 und 3,0. Die NMH-Behandlung soll erst beendet werden, wenn der INR-Wert im therapeutischen Bereich liegt. Bei Verwendung von Warfarin (Coumadin®) wird empfohlen, die NMH-Behandlung weiterzuführen, bis 2 INR-Werte im therapeutischen Bereich liegen. Eine länger dauernde Behandlung mit NMH hat keine vermehrte Regression der Thrombose zur Folge (29).

B

Die Dauer der oralen Antikoagulation sollte entsprechend der Ursache und Ausdehnung der Thrombose, des Rezidivrisikos und des individuellen Blutungsrisikos gestaltet werden. Klinische Studien haben einige Therapieschemata geprüft und die Ausarbeitung von Empfehlungen durch Konsensuskonferenzen erlaubt (30,31). Tabelle 3 gibt eine Zusammenfassung. Neuerdings sind auch individuell anwendbare Parameter zur Abschätzung des Rezidivrisikos untersucht worden. Danach haben Patienten, deren Thrombose vollständig aufgelöst wurde und die normalisierte D-Dimer-Werte nach Absetzen der Antikoagulation aufweisen, ein geringeres Rezidivrisiko (32,33). Eine neue Studie (34) hat gezeigt, dass eine Weiterführung der Antikoagulation mit einem INR von 1,5 - 2,0 ("low-intensity") im Anschluss an eine Standardbehandlung (von im Mittel 6,5 Monaten Dauer) die Rezidivrate um das 3-fache reduziert ohne das Blutungsrisiko signifikant zu erhöhen. Eine kurz darauf publizierte Arbeit konnte diese Befunde nicht bestätigen (35). Nach der Studienlage muss nach Absetzen der Antikoagulation mit einer gewissen Anzahl von Rezidivthrombosen gerechnet werden muss, unabhängig von der Dauer der Antikoagulation (Tab.3)

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Bei bestimmten Indikationen (z.B. bei aktivem Krebsleiden) ist die Weiterführung der NMH-Behandlung der oralen Antikoagulation eventuell vorzuziehen (36,37). Besteht eine Kontraindikation für Vitamin K-Antagonisten, aber nicht generell für die Antikoagulation, so kann NMH weiter gegeben werden (zum Beispiel in der Schwangerschaft). Die Dosis entspricht der für das jeweilige Präparat angegeben Prophylaxedosis (für höhere Risiken). Klinische Studien dazu sind allerdings rar. Azetylsalizylsäure ist zur Behandlung und Nachbehandlung der akuten TVT nicht geeignet.

4.3 Kompressionstherapie und Mobilisierung

Mobile Patienten mit einer akuten TVT haben zumeist erhebliche Symptome, welche es zu behandeln gilt. Die durch die venöse Stauung erzeugten Schmerzen beim Auftreten und Gehen und das Ödem können durch Immobilisation und Hochlagern gelindert werden. Allerdings bestätigte sich die alte klinische Erfahrung der Überlegenheit der Kompressionsbehandlung in Verbindung mit verordnetem, bewusstem Gehen in einer ersten randomisierten, kontrollierten Studie (38). Sofort angepasste Kompressionsstrümpfe der Klasse 2 waren bezüglich Schmerz- und Ödemreduktion fast gleich wirksam wie feste Fixverbände. Eine primäre Bestrumpfung kommt bei einer distalen TVT in den allermeisten Fällen, bei einer proximalen TVT in etwa der Hälfte der Fälle in Frage (39). Bei Patienten, welche primär mit einem Verband behandelt werden, kann nach wenigen Tagen auf einen Strumpf gewechselt werden, wobei in den meisten Fällen ein Wadenstrumpf ausreicht. Die in jedem Fall notwendige engmaschige Kontrolle erlaubt es, die individuell geeignetste und einfachste Behandlungsart zu wählen. Die weithin geübte Immobilisierung von mobilen Thrombosepatienten ist durch keine Studien gestützt.

B

Eine adjuvante Pharmakotherapie ist selten notwendig. Schmerzmittel, welche mit der Blutgerinnung und der Thrombozytenfunktion nicht interferieren, können kurzfristig indiziert sein. Diuretika sind nicht indiziert. Die Rolle von Antirheumatika ist hypothetisch. Auf keinen Fall sollen intramuskuläre Injektionen verabreicht werden (Antikoagulation!)

4.4 Durchführung und Behandlung

Die Behandlung der akuten tiefen Bein- und Beckenvenenthrombose kann ambulant oder stationär erfolgen (40-43). Das Ausmaß der Thrombose und ihr morphologischer Aspekt stellen keine Entscheidungskriterien dar (44,45). Eine flexible Indikationsstellung wird die klinische Gesamtsituation und die Wünsche des Patienten berücksichtigen. In jedem Fall müssen die korrekte antikoagulatorische Behandlung und die regelmäßige phlebologische Kontrolle sichergestellt sein. Ambulante Patienten müssen sich im Falle einer Verunsicherung oder beim Eintreten einer Komplikation an ihren betreuenden Arzt wenden können. Die Praktibilität, Effektivität, hohe Patientenakzeptanz und Kosteneffektivität haben der ambulanten Behandlung in vielen Ländern und in kurzer Zeit zu einer großen Verbreitung verholfen (46-49).

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4.5 Weitere Maßnahmen bei akuter TVT

Klinisch asymptomatische Lungenembolien sind bei rund der Hälfte der Patienten mit TVT schon bei der Diagnosestellung vorhanden (50,51). Obwohl bei korrekter Antikoagulation Rezidivembolien selten sind (52), ist der Problematik die nötige Aufmerksamkeit zu schenken (Frage nach Anstrengungsdyspnoe, Hämoptysen, etc). Die Implantation eines Kavaschirms kann im Einzelfall, bei einer Kontraindikation gegen eine Antikoagulation sowie vor unbedingt notwendigen Operationen während des akuten Thrombosestadiums überlegt werden. Ihr positiver Effekt scheint durch eine höhere Rate von Rezidivthrombosen trotz Antikoagulation aufgehoben zu werden (53,54). Lokaltherapeutische Maßnahmen, wie Applikation von Kälte, Alkoholwickeln etc. können angewendet werden. Starke sportliche Betätigungen und Sauna, Massage etc. sind zu unterlassen.
Maligne Erkrankungen sind häufig mit Thrombosen assoziiert. Über die Notwendigkeit und das Ausmaß einer routinemäßigen Tumorsuche gehen die Meinungen auseinander (55-57). Sinnvoll wäre eine Untersuchung sicher dann, wenn das Patientenschicksal nachhaltig günstig und kosteneffektiv beeinflusst werden könnte. "Evidenz"-basierte Daten zu dieser Frage liegen noch nicht vor.

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4.6 Maßnahmen nach Abschluß der akuten Phase

Die Kompressionsbehandlung durch medizinische Kompressionsstrümpfe reduziert die Inzidenz des postthrombotischen Syndroms auf die Hälfte (2,3). Sie soll nach einer proximalen TVT mindestens 6 -12 Monate lang konsequent durchgeführt werden. Nach einem Jahr sind die klinischen Zeichen des postthrombotischen Syndroms bei den meisten Patienten, welche letztlich ein solches erleiden, schon eindeutig erkennbar (3). In jedem Fall soll ein Patient geraume Zeit nach Absetzen der Kompressionsbehandlung bezüglich des Auftretens von Zeichen einer chronisch-venösen Hypertonie kontrolliert werden. Bei Fortbestehen eines venösen Funktionsdefizits mit Ödemneigung muss die Kompressionstherapie weitergeführt werden.

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Eine Beratung bezüglich Lebensführung ist durchzuführen (Vermeidung von langem Stehen, Sitzen und nicht günstigen Sportarten, Durchführung von häufigem Gehen, Schwimmen, kaltem Duschen, Gewichts- und Stuhlregulation). Ovulationshemmer und Östrogene in therapeutischer Dosierung können unter der Antikoagulation belassen werden. Werden Ovulationshemmer abgesetzt, so ist wegen der Teratogenität der oralen Antikoagulation eine andere wirksame Schwangerschaftsprophylaxe zu verordnen. Ovulationshemmer und niedrigdosierte Östrogene zur Substitution in der Menopause können, besonders bei Vorliegen einer Thrombophilie, ein TVT Risiko darstellen, welches mit höherer Östrogendosis ansteigt. Deshalb muss ihre weitere Anwendung vor Absetzen der Antikoagulation überprüft werden (58). Transdermale Östrogene sollen das VTE-Risiko nicht erhöhen (Dosisfrage?) (59).

B

Patienten mit stattgehabter Thrombose neigen zu Rezidiven. Sie sind deswegen bezüglich einer geeigneten Prophylaxe (mittels Kompressionsbehandlung und/oder niedermolekularem Heparin) beim Eintreten eines erhöhten Risikos (Bettlägerigkeit, lange Reise etc.) zu instruieren. Allerdings ist zu beachten, dass Rezidiv-TVT nach idiopathischer TVT zumeist erneut idiopathisch, d.h. ohne auslösende Ursache auftreten.
Die Abklärung hinsichtlich einer eventuellen Thrombophilie beinhaltet in jedem Fall die Aufnahme einer exakten Familienanamnese. Laboruntersuchungen bezüglich einer genetischen, respektive molekularen Thrombophilie sollen durchgeführt werden, wenn therapeutische Konsequenzen zu erwarten sind. Solche können die Anwendung anderer medikamentöser Maßnahmen, die Dauer der Antikoagulation und Maßnahmen der Rezidivprophylaxe beinhalten. Auch die familiäre genetische Belastung ist ggfs. zu beachten. Eine Liste von Parametern, deren Bestimmung sich lohnen kann, wird in Tabelle 4 gegeben.

Tabellen

Tabelle 1:
Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit des Vorhandenseins einer TVT nach Wells (4)

ParameterPunkte
Aktives Malignom 1
Lähmung, kürzliche Immobilisation durch Gelenkfixation (Gips,...) 1
kürzliche Bettlägerigkeit (>3 Tage) oder große Operation 1
Schwellung des ganzen Beines 1
Differenz der Unterschenkeldurchmesser von >3 cm 1
Eindrückbares Ödem (mehr in symptomatischen Bein) 1
Sichtbare oberflächliche nicht-variköse Kollateralvenen 1
Alternative Diagnose wahrscheinlicher als TVT -2
Score-AuswertungPunkte
Geringe Wahrscheinlichkeit <1
Mittlere Wahrscheinlichkeit 1-2
Hohe Wahrscheinlichkeit >=3

Tabelle 2:
In Deutschland, Österreich und/oder Schweiz zur Behandlung der TVT registrierte niedermolekulare Heparine (nicht alle Präparate sind in allen Ländern zugelassen)

WirkstoffPräparatHerstellerDosierungDosierungsintervall
Tinzaparin* Innohep Leo 175E/kg KG 1 x tgl
Nadroparin Fraxiparin Sanofi 85E/kg KG 2 x tgl
Fraxodi 171E/kg KG 1 x tgl
Fraxiforte 171E/kg KG 1 x tgl
Enoxaparin Clexane Aventis 1,0 mg/kg KG 2 x tgl
1,5 mg/kg KG 1 x tgl
Dalteparin Fragmin Pharmacia 200E/kg KG 1 x tgl
Certoparin Mono-Embolex Novartis 8000 IE 2 x tgl

* auch zur Behandlung der Lungenembolie zugelassen

Tabelle 3:
"Evidenz"-basierte Empfehlungen zur Dauer der oralen Antikoagulation *

ZeitraumBeschreibung
6 Wochen bei isolierter distaler TVT
3-6 Monate bei erster, sekundärer proximaler TVT **
6 Monate bei LE, bei idiopathischer proximaler TVT ***
12 Monate bei Rezidivthrombose ***
auf Dauer bei persistierendem Risisko
(aktives Malignom, schwere klinische Thrombophilie, besondere molekulare Thrombophilie)

* = Alle Empfehlungen können modifiziert werden, etwa durch Bevorzugung duch den Patienten, Alter, Begleiterkrankungen, Rezidivwahrscheinlichkeit und zeitlich limitierte Risikoerhöhung
** = Untersuchungen bezüglich hereditärer Thrombophilie erlauben keine Voraussage über das Risiko einer Rezidiv-VTE in den ersten 2 Jahren (60)
*** = Verschiedene Arbeiten haben gezeigt, dass nach dem Absetzen der Antikoagulation mit Rezidiv-VTE zu rechnen ist (in 12-18%), unabhängig davon, wielange antikoaguliert wurde (61,62)

Tabelle 4:
Parameter einer biologischen Thrombophilie und deren klinische Bedeutung

ParameterPrevalenzRelatives Risiko
TVT-Patienten Bevölkerung bei Merkmalsträgern
heterozygot homozygot
Faktor V Leiden-Mutation 20-50% 5-7% 3-8 50-80
Faktor II 20210A-Mutation 5-8% 2-4% 2-3 6-?
AT III-Mangel (div. Typen) <0,3% 1-2% 5 50-?
Bestimmungen für individuelle Entscheidungen selten hilfreich; bei familiärer Belastung mit TVT ggf. für Angehörige informativ; evtl. Langzeit-AK nach TVT bei Homozygotie.
Faktor V Leiden und Faktor II 20210A assoziiert mit habituellen Aborten (63).
Methylfolat in den Erythrozyten <141ng/ml 5-6% 10-20% 7
Bestimmung bedeutungsvoller als Homozystin im Blut (53); Therapie mit Folsäure könnte Rezidiv-Risiko senken.
Protein C-Mangel 6,5
Protein S-Mangel 2
Als Thrombophilie-Faktoren von geringer Bedeutung, Bestimmung bei Verdacht auf Kumarin-Nekrose, bei Systemerkrankungen. Protein S-Mangel assoziiert mit habituellen Aborten (64).
Anti-Phospholipid-Antikörper: Lupus anticoagulans, Anti-Cardiolipin-Antikörper,…
Systemerkrankungen, geburtshilflichen Problemen, TVT unter Antikoagulation

Abbilding 1:
Vorschlag zur Klärung eines Verdachts auf TVT bei ambulanten, symptomatischen Patienten - mit D-Dimer-Bestimmung vor apparativer Diagnostik

Vorschlag: statt "Antikoagulation" : Behandlung

Vorschlag zur Klärung eines Verdachts auf TVT bei ambulanten, symptomatischen Patienten - mit D-Dimer-Bestimmung vor apparativer Diagnostik


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Verfahren zur Konsensbildung:

Diese Leitlinie wurde im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie (DGP) ausgearbeitet und vom Vorstand und dem Wissenschaftlichen Beirat der DGP am 16. Juni 1996 verabschiedet (Erstpublikation: Phlebologie 1996; 25: 199 - 203). Diese Leitlinie berücksichtigt den aktuellen Stand der Literatur, jedoch nicht die in jedem Land unterschiedlichen Zulassungsbestimmungen für verschiedene Pharmaka.

Erarbeitet von: W. Blättler; H.E. Gerlach; H. Partsch; M. Marshall; T. Hertel

Erstellungsdatum:
18. Februar 1998

Letzte Überarbeitung:
September 2003

Nächste Überprüfung geplant:

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