Le Club Mousse - Französische Arbeitsgemeinschaft für Schaumsklerotherapie

  1. Le club mousse - Französische Arbeitsgemeinschaft für Schaumsklerotherapie
    1. Vorwort
      1. Wozu Leitlinien?
    2. Methodik
    3. Abkürzungsverzeichnis
    4. Historische Entwicklung (29)
    5. Wirkungsweise und Vorteile des Sklerosierungsschaums
    6. Literatur
    7. 1/ Weiterbildung
      1. Wie kann man heute diese Weiterbildung in Frankreich erlangen?
    8. 2/ MATERIAL
      1. A/ Für die Schaumherstellung:
      2. B/ Für die ambulante Injektion von Skleroseschaum:
      3. C/ Für die Injektion der Stammvenen (VSM und VSP) mit Hilfe von langen Kathetern bei entleerter Vene im Operationssaal:
      4. D/ Für andere Injektionstechniken:
      5. E/ Für die Kompression:
    9. 3/ SCHAUMHERSTELLUNG
      1. A/ Material:
      2. B/ Methoden:
    10. 4/ INDIKATIONEN/KONTRAINDIKATIONEN
      1. A/ Indikationen
      2. B/ Absolute Kontraindikationen (45):
      3. C/ Relative Kontraindikationen:
      4. D/ Anmerkungen:
    11. 5/ DUPLEXSONOGRAPHISCHE UNTERSUCHUNGEN
      1. A/ Erstuntersuchung zur Indikationsstellung:
      2. B/ ULTRASCHALL-MARKIERUNG (52-54):
      3. C/ DUPLEX-FÜHRUNG:
    12. 6/ INJEKTIONEN
      1. A/ Punktionsstelle:
      2. B/ Direktpunktion/-injektion (57):
      3. C/ Indirekte Punktion/Injektion:
        1. Kurze Katheter
        2. Microperfusor
        3. Langer Katheter
    13. 7/ NACHKONTROLLE
    14. 8/ NEBENWIRKUNGEN UND SICHERHEITSMASSNAHMEN
      1. A/ Leichtere Nebenwirkungen:
      2. B/ Schwere Nebenwirkungen:
      3. Praktische Ratschläge:
    15. 9/ BERICHTE UND BESTIMMUNGSRECHTLICHE ASPEKTE
      1. Die einklagbaren Verpflichtungen und Garantien des Arztes gegenüber dem Patienten:
  2. Anhang 1
    1. INFORMATIONSBLATT FÜR DIE ULTRASCHALL-GEFÜHRTE SCHAUMSKLEROTHERAPIE VON KRAMPFADERN
  3. Anhang 2
    1. EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG FÜR DAS VERFAHREN DER ENDOVENÖSEN VARIZENBEHANDLUNG MITTELS SKLEROSESCHAUM

Leitlinien für die endovaskuläre Varizenbehandlung mittels ultraschall-geführter Injektion von Skleroseschaum. Konsensuskonferenz von Grenoble. Version 2008.
Ausführlichere Informationen finden Sie auf der Internetseite la-mousse.com. Dort können Sie die Leitlinien herunterladen und unterzeichnen.

Les fous ouvrent les portes, les sages s'y engouffrent.


Franz. Sprichwort: Narren öffnen Türen, Weise rennen sie ein.

Initiator: Le Club Mousse Rhône-Alpes (Arbeitsgemeinschaft von Gefäßmedizinern für Varizenbehandlung mit endovaskulären Verfahren).

Vorsitzende: Gilles GACHET – VOIRON 38 - Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein! Laurent SPINI – PONTDE BEAUVOISIN 38 - Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein!

Teilnehmer der Konsensuskonferenz: Drs Jean-Patrick BENIGNI – PARIS, François BUCCI – GRENOBLE, Jean-Marc DIAMAND – GRENOBLE, Gilles GACHET – VOIRON, Jean-Luc GILLET – BOURGOIN-JALLIEU, Jean-Pierre GOBIN – LYON, Jean-Marie GUEDES – RIOM, Jean-Michel LECOQ – RIOM, Bernard MARABELLE – CANNES, Olivier PICHOT – GRENOBLE, Laurent SPINI – PONT de BEAUVOISIN.

Gutachter: Pr Patrick-Henri CARPENTIER, Drs Karim BEN BARKA, Sophie BLAISE, Jean-Paul CAMUZET, André CORNU-THENARD, Serge COUZAN, Guy FRANCO, Didier LEBRUN, Wassim MAZLOUM, Didier RASTEL, Hervé RIOM, Yann ROUSSIN und Charles ZARCA.

Übersetzung: Dr. med. Simone Heuser, Praticien Hospitalier, Universitätsklinikum Clermont-Ferrand, Frankreich

Vorwort      nach oben / top

Wozu Leitlinien?      nach oben / top

Lange Zeit war die Chirurgie der Pfeiler der Behandlung von Stammvarizen, aber der Aufschwung der endovaskulären Verfahren, insbesondere die Schaumsklerotherapie, hat die Phlebologie tiefgreifend verändert. Angesichts dieser Umwälzung der medizinischen Praxis erscheint es unabdingbar, Leitlinien zu erarbeiten, die den medizinisch wissenschaftlichen Rahmen definieren und eine offizielle Anerkennung durch die übergeordneten Instanzen anzustreben: Haute Autorité de Santé (Oberste französische Gesundheitsbehörde mit Richtlinienkompetenz), Association Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (nationale Gesundheitsbehörde verantwortlich für Medikamentenzulassungsverfahren) und Universitäten als auch eine Kostenerstattung durch die Caisse Nationale d’Assurance Maladie (Staatliche Krankenversicherung) … . In diesem Zusammenhang scheint es uns ebenfalls notwendig, durch das Erarbeiten eines Konsensus den rechtsgebenden und rechtsprechenden Instanzen einen einklagbaren medizinisch-rechtlichen Rahmen zu geben: Ärztekammer, Selbsthilfegruppen, Versicherer, etc. Er bietet den Kollegen, die sich in diesem Verfahren fortbilden wollen, ein Referenzdokument, das auf der gesammelten Erfahrung der Autoren und den aktualisierten wissenschaftlichen Grundlagen basiert. Schließlich wird er es ermöglichen, Leitlinien zur Qualitätskontrolle aufzustellen.

Methodik      nach oben / top

Dieser Leitfaden der Good Practices ist das Ergebnis der gemeinsamen Arbeit einer Gruppe von Gefäßmedizinern, die phlebologisch tätig sind. Sie stammen großteils aus dem « club mousse » der Region Rhône-Alpes, der sein Initiator ist. Dieser Konsensus ist nach der systematisierten Vorgehensweise gemäß den Kriterien der HAS erstellt worden (1). Seine Grundlage sind zahlreiche Studien und internationale Arbeiten, welche die Wirksamkeit und Sicherheit dieser Behandlung belegen (2-28). Er ist Gutachtern unterschiedlicher Bereiche vorgelegt worden: der Universitäten, Gefäßchirurgen, Allgemeinmedizinern, Patientenvereinigungen und er wurde unter Berücksichtigung des technischen Fortschrittes und der laufenden wissenschaftlichen Studien auf den neuesten Erkenntnisstand gebracht. Er wurde ohne die finanzielle Unterstützung von Dritten verwirklicht. Die Teilnehmer der Konsensuskonferenz haben an diesem Projekt ehrenamtlich mitgewirkt und versichern, keine finanzielle Verbindung zur Industrie dieses Anwendungsbereiches zu haben.

Abkürzungsverzeichnis      nach oben / top

ANAES, l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé Behörde im französischen Gesundheitssystem, die Ende 2004 mit anderen Kommissionen in der HAS regruppiert wurde. Sie gab Leitlinien zur medizinischen Diagnostik und Therapie heraus.
CCAM, Classification commune des actes médicaux französische Nomenklatur für die Verschlüsselung der ärztlichen Tätigkeit zu Abrechnungszwecken, entspricht der deutschen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)
CEAP-Klassifikation klinische, ätiologische, anatomische und physiopathologische Klassifikation der Venenerkrankungen.
CHIVA, venenerhaltender chirurgischer Eingriff zur ambulanten Behandlung von Krampfadern.
DSS-Technik, double syringe system (engl.): Doppelspritzentechnik
DVT, deep vein thrombosis (engl.): tiefe Beinvenenthrombose
F, French entspricht im Deutschen Charrière (CH).
G, Gauge.
HAS, Haute Autorité de santé unabhängige nationale französische Gesundheitsbehörde mit Richtlinienkompetenz, die seit 2005 die Aufgaben der ANAES und anderer Kommissionen übernommen hat. Zuständig für Qualitätskontrolle und Empfehlungen für die Erstattungsfähigkeit.
KAI, Knöchel-Arm-Index oder tibiobrachialer Quotient (TBQ) oder Dopplerverschlussdruckmessung.
MRT, Magnetresonanztomographie.
NMH oder NM-Heparin, niedermolekulares Heparin.
VSM, Vena saphena magna.
VSP, Vena saphena parva.

Historische Entwicklung (29)      nach oben / top

Die ersten Injektionen zur Sklerose von Krampfadern scheinen um 1840 durch Pravaz in Lyon durchgeführt worden zu sein. 1939 hat Mac Ausland den Schaum aus einem geschüttelten Fläschchen mit Morrhuate gewonnen und ihn injiziert: das ist der Vorläufer der Schaumsklerotherapie. 1946 verödet Reiner zum ersten Mal eine Krampfader mit einem Reinigungsmittel, dem Sodium Tetradecyl Sulfat. Im gleichen Jahr beschrieb Orbach den sogenannten Airblock, ein Verfahren, das darauf abzielt, die Skleroseflüssigkeit vom venösen Blut durch Luft zu trennen. In diesem Zeitraum entwickelt Tournay die französische Strategie, Insuffizienzen von oben nach unten zu behandeln. Der continuous wave Doppler, die Sonographie im B-Mode, die Dopplersonographie zunächst schwarz-weiß, dann farbkodiert, revolutionieren ab den 1980er Jahren erstens die Varizendiagnostik und zweitens die Behandlung: Einführung der ultraschallgesteuerten Sklerosierung durch Vin und Knight im Jahre 1988 (30). 1986 stellt Grigg den Skleroseschaum mit Hilfe zweier Spritzen her, die er durch ein Schlauchstück verbindet (Technik nach Irvine). In den 90er Jahren entwickeln und verbreiten Cabrera (31), Monfreux (32), Mingo Garcia (33), Tessari (34), Gachet (35), Sadoun (36), Onorati (37)… die endovenösen Schaumskleroseverfahren. Das Konzept der klinischen Anwendung der Schaumsklerotherapie ist also nicht neu.

Wirkungsweise und Vorteile des Sklerosierungsschaums      nach oben / top

Er wird aus Sklerosierungsmitteln vom Detergenztyp oder tensio-aktiven Sklerosierungsmitteln hergestellt, die die Phospholipide der Venenwand lösen. Im Gegensatz zu flüssigen Sklerosierungsmitteln, die sich mit dem Blut vermischen und das etagenweise Injizieren hoher Konzentrationen erfordern, bleiben aufgeschäumte Sklerosierungsmittel unverdünnt, da sie sich nicht mit dem Blut vermischen, sondern die Blutsäule verdrängen, dann an der Venenwand haften und einen starken Vasospasmus auslösen. Es wird also möglich, eine Varize vollständig durch eine einzige Injektion und mit niedrigen Konzentrationen zu behandeln. Die Venenklappen können wieder suffizient werden, wenn sich die lokale Hämodynamik durch Ausschaltung des Siphoneffektes und Überdrücken wieder normalisiert. Diese Varizenabschnitte müssen also nicht mehr behandelt werden.

Literatur      nach oben / top

  1. Bases méthodologiques pour l’élaboration de recommandations professionnelles par consensus formalisé. HAS janvier 2006.
  2. ANAES. Traitements des varices des membres inférieurs, Juin 2004. Journal des maladies vasculaires. 2005;30;1:14-44.
  3. J.P. Henriet. Foam sclerotherapy : state of the art. Editions Phlébologiques Françaises 2002.
  4. Breu FX, Guggenbichler S, Wollmann J-C. 2nd European Consensus Meeting on foam sclerotherapy 2006 Tegernsee, Germany. VASA 2008;37(Suppl 71):1-30.
  5. Rabe E, Pannier-Fischer F, Gerlach H, Breu F-X, Guggenbilcher S, Zabel M. Guidelines for Sclerotherapy of Varicose Veins. Dermatol Surg. 2004;30:687-693.
  6. J.P. Gobin J.P, J.P. Benigni J.P. La sclérothérapie. Editions ESKA 2007.
  7. Cabrera J, Cabrera J, Garcia-Olmedo M.A. Treatment of varicose long saphenous vein with sclerosant in microfoam form: long term outcomes. Phlebology. 2000;15:19-23.
  8. Tessari L, Cavezzi A, Frullini A: Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins. Dermatol Surg. 2001;27:58-60.
  9. Cavezzi A. Sclérothérapie à la mousse (méthode de Tessari) : étude multicentrique. Phlébologie. 2002;55:149-53.
  10. Cavezzi A, Frullini A, Ricci S, Tessari L. Treatment of varicose veins by foam sclerotherapy: two clinical series. Phlebology. 2002;17:13–8.
  11. Frullini A, Cavezzi A. Sclerosing foam in the treatment of varicose veins and telangiectases: history anal safety complications. Dermatol Surg. 2002;28:11–5.
  12. Hamel-Desnos C, Desnos P, Wollmann JC et al. Evaluation of the efficacy of polidocanol in form of foam compared to liquid forming sclerotherapy of the greater saphenous vein: initial results. Dermatol Surg. 2003; 29:1170-5.
  13. Yamaki et al. Comparative study of duplex-guided foam sclerotherapy and duplex-guided liquid sclerotherapy for the treatment of superficial venous insufficiency. Dermatol Surg. 2004;30:718-22.
  14. Barrett JM, Allen B, Ockelford A, Goldman M. Microfoam ultrasound-guided sclerotherapy of varicose veins in 100 legs. Dermatol Surg. 2004; 30:6-12.
  15. Guex J.J. Foam Sclerotherapy: An Overview of Use for Primary Venous Insufficiency. Sem vasc surg 2004;12;008:25-28.
  16. Kakkos S.K, Bountouroglou D.G, Azzam M, Kalodiki E, Daskalopoulos M, Geroulakos G. Effectiveness and Safety of Ultrasound-Guided Foam Sclerotherapy for Recurrent Varicose Veins: Immediate Results. J Endovasc Thera. 2006;13:357-364.
  17. Alos J et al. Efficacity and safety of sclerotherapy using polidocanol foam: a controlled clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006;31:101-7.
  18. Cabrera J. Microfoam sclerotherapy. Semin Cutan Med Surg. 2006;24:175-83.
  19. Coleridge Smith P. Chronic Venous Disease Treated by Ultrasound Guided Foam Sclerotherapy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006;32;577-583.
  20. Buselmeier TJ. Foam sclerotherapy. Phlebology. 2006; 21:105.
  21. Darke S.G, Baker S.J.A. Ultrasound-guided foam sclerotherapy for the treatment of varicose veins. British Journal of Surgery. 2006;93:969–974.
  22. Myers K.A, Jolley D, Clough A, Kirwan J. Outcome of Ultrasound-guided Sclerotherapy for Varicose Veins: Medium-term Results Assessed by Ultrasound Surveillance. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33:116-121.
  23. Wright D, Gobin J.P, Bradbury A.W, and coll. Varisolve ® polidocanol microfoam compared with surgery or sclerotherapy in the management of varicose veins in the presence of trunk vein incompetence : European RCT, Phlebology. 2006;21,4:180-190.
  24. Ceulen R.P.M, Yolande I, Bullens-Goessens J.M, Sebastien J, PI-Van De Venne A, Patty Y, Nelemans J, Joep C, Veraart J..M, Sommer A. Outcomes and Side effects of Duplex-Guided Sclerotherapy in the Treatment of Great Saphenous Veins with 1% versus 3% Polidocanol Foam: Results of a Randomized Controlled Trial with 1-Year Follow-Up. Dermatol Surg. 2007;33:276–281.
  25. Hamel-Desnos C, Ouvry P, Benigni J-P et al. Sclérothérapie échoguidée de la grande veine saphène. Comparaison de la mousse à 1 % et 3 % de polidocanol. Résultat à 2 ans d'une étude en double aveugle randomisée.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;34:723-729.
  26. Jia X, Mowatt G, Burr J.M, Cassar K, Cook J, Fraser C. Systematic review of foam sclerotherapy for varicose veins. Br J Surg. 2007;94:925-36.
  27. Hamel-Desnos C, Ramelet A.A, Guias B. Efficacité des mousses de sclérosants : synthèse des principaux essais cliniques publiés. Angéiologie. 2004 ;56,2:39-44.
  28. Rabe E, Otto J, Schliephake D, Pannier F. Efficacy and safety of greater saphenous vein sclerotherapy using standardised polidocanol foam (ESAF) : a randomised controlled multicenter clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;nov 5.
  29. Wollmann JC. The history of sclerosing foams. Dermatol Surg. 2004;30:694-703.
  30. Knight R.M, Vin F, Zygmunt J.A. Ultrasonic guidance of injection into the superficial venous system. Phlébologie. 1989. A.Davy, R.Stemmer. John Libbey Eurotexte;339-341.
  31. Cabrera Garido J.R, Cabrera Garcia-Olmedo J.R, Garcia-Olmedo Dominguez M.A. Elargissement des limites de la sclérothérapie : nouveaux produits sclérosants. Phlébologie.1997;50:181-8.
  32. Monfreux A. Traitement sclérosant des troncs saphèniens et leurs collatérales de gros calibre par la méthode MUS.Plébologie.1997;50:351-3.
  33. Mingo Garcia J. Esclerosis venosa con espuma : Foam Medical System. Revista Espanola de Medicina y Cirurgia Cosmetica.1999;7:29-31.
  34. Tessari L. Nouvelle technique d’obtention de la scléro-mousse. Phlébologie. 2000;53:1,129.
  35. Gachet G. Une nouvelle méthode simple et économique pour confectionner de la mousse pour sclérose échoguidée. Phlébologie.2001;54:357-360.
  36. Sadoun S. Description de deux techniques pour fabriquer de la mousse de sclérosant. Phlébologie.2001;54:357-60.
  37. Onorati D. Nouvelle méthode de production de mousse de sclérosant. Phlébologie.2002;55:369.
  38. Carpentier P-H., Lacroix P, Guilmot J-L, Fiessinger J-N. Formation initiale des médecins vasculaires : une mise à jour nécessaire ! Journal des maladies vasculaires.2007;32,177-189.
  39. Perrin M. Quelles compétences pour le phlébologue médical en 2010 ? Phlébologie. 2008 ;61;1,71-72.
  40. Laroche J-P, Dauzat M, Coupé D-B-M, Böge G, Khauvankien A, Galanaud, J-P, Quéré I. Vers une clarification des techniques de l’écho-Doppler vasculaire : journal des maladies vasculaires. 2007; hors série:01.003-S26.
  41. Rao J, Goldman M. Stability of foam in sclerotherapy : differences between Sodium Tedradecyl Sulfate and Polidocanol and the type of connector used in the double-syringe system technique. Dermatol Surg 2005;31:19-22.
  42. Sadoun S. In : Gobin JP, Benigni JP, eds. La sclérothérapie. Paris: Editions Eska; 2007:65-70.
  43. Barret J.M, Allen B, Ockelford A, Goldmann M.P. Microfoam ultrasound-guided sclerotherapy treatment for varicose veins in a subgroup with diameters at the junction of 10mm or greater compared with a subgroup of less than 10mm. Dermatol Surg. 2004;30;11:1386-1390.
  44. Sica M. Traitement de varices de plus de 8 mm de diamètre par échosclérothérapie à la mousse et contention. Phlébologie. 2003;56:139-45.
  45. Guex JJ. Contre-indications de la sclérothérapie. Journal des maladies vasculaires. 2005;30:144-9.
  46. Regan JD, Gibson KD, Ferris B, et al. Safety of proprietary sclerosant microfoam for saphenous incompetence in patients with R-to-L shunt: interim report. J Vasc Interv Radiol 2008;19:Suppl:S35-S35.
  47. Aguirre L. Le foramen ovale perméable et son implication dans les complications de la sclérothérapie à la mousse : le point de vue du cardiologue. Phlébologie.2007; 60;4,387-388.
  48. Morrison N. How to improve results and reduce side effects ? Phlebologie.2008;37;4,211-220.
  49. Tejedor C, Guex JJ. Foramen ovale perméable et sclérothérapie. Phlébologie.2008;61;3,319-331.
  50. Donnet A. Migraine, accident cérébral et sclérothérapie à la mousse : le point de vue du neurologue. Phlébologie.2007; 60;4,389.
  51. Gachet G, Spini L. La sclérothérapie des varices sous anticoagulants. Phlébologie. 2002; 55;1:41-44.
  52. Coleridge Smith P, Labropoulos N, Partsch H, Myers K, Nicolaïdes A, Cavezzi A. Examen écho-Döppler des veines des membres inférieurs dans la maladie veineuse chronique. Texte de consensus de l’union internationale de phlébologie. Phlébologie. 2007;60;3:271-291.
  53. Lance G. Barrelier MT. La sclérothérapie. In : Boissier C. Guilmot JL, éd. Thérapeutique en médecine vasculaire. Paris: Editions Masson; 1995:115-8.
  54. Becker F. Current Treatment of Varicose Veins. Vasc disease. 2006; 8;2;97-103.
  55. Pichot O, Sessa C, Bosson J.L. Duplex imaging analysis of the long saphenous vein reflux: basis for strategy of endovenous obliteration treatment. International angiology. 2002;21:333-336.
  56. Gachet G. Une nouvelle stratégie pour traiter les varices à la mousse de sclérosant : le «Save Our Veins concept» ou SOV concept. Phlébologie. 2007;60;1:35-43.
  57. Hamel-Desnos C., Desnos P. L’échosclérothérapie à la mousse en 2004. Technique de la ponction-injection directe. Phlébologie. 2004; 57;3;289-300.
  58. Gachet G. La sclérose échoguidée par Bras porte-sonde. Phlébologie. 1998;51;2:221-223.
  59. Cabrera J. Traitement des veines saphènes par injection avec un cathéter court de micromousse de Polidocanol sous contrôle échographique. In : Gobin JP, Benigni JP, eds. La sclérothérapie. Paris: Editions Eska;2007:77-89.
  60. Milleret R. Sclérose des veines grandes saphène à la mousse délivrée par cathéter long échoguidé sur veine vide « Alpha-Technique » In : Gobin JP, Benigni JP, eds. La sclérothérapie. Paris: Editions Eska; 2007: 91-95.
  61. Vin F, Bénigni J-P. Conférence internationale de consensus sur la compression. Phlébologie. 2003;56:315-65.
  62. Gillet JL, Guex JJ, Allaert FA, Chleir F. Incidence des complications de la sclérothérapie à la mousse : résultats de l’étude de la Société française de Phlébologie. Phlébologie. 2005; 58:349-351.
  63. Gillet JL, Guedes JM, Guex JJ, Hamel-Desnos C, Schadeck M, Lauseker M, et al. Side effects and complications of foam sclerotherapy of the great and small saphenous veins : a controlled multicentre prospective study including 1025 patients abstract. 9th Annual Meeting of the European Venous Forum; 2008 June 26-28; Barcelona.
  64. Sellier-Franchitti D. Procédures d’urgence : une check-list au cabinet. Phlébologie, 2003;56;3:293-297.
  65. Natali J, Poulain J.C. L’angiologue et le chirurgien vasculaire face aux juges. Editions Ellipses;1999.
  66. Benhamou A.C, Natali J. les accidents des traitements sclérosants et chirurgicaux des varices des membres inférieurs. A propos de 90 cas. Phlébologie. 1981;34:41-51.
  67. Marabelle B. Attitude pragmatique face au risque juridique en phlébologie. Phlébologie. 2006;59;4: 357-363.
  68. Loubry N. Conformité des locaux et des moyens. EMC 50-270-D-10,2000.

1/ Weiterbildung      nach oben / top

Die Handhabung des Skleroseschaums ist heikel und erfordert die Kenntnis der Anatomie, der Durchführung der Duplexsonographie (Thrombose, Insuffizienzen, Kartographie, Lokalisierung der Arteriolen, Ultraschall-Markierung, etc.), der Indikationen und Kontraindikationen, des verwendeten Materials, der zu beachtenden Sicherheitsvorkehrungen, der Methoden der Schaumherstellung, der verschiedenen Injektionstechniken, Nachkontrollen, der Behandlung der Nebenwirkungen und der Erstellung eines Arztberichtes (38-40).

Voraussetzungen: Beherrschung der Duplexsonographie und der Sklerotherapie, Teilnahme an Workshops, Einarbeitung durch erfahrene Kollegen.

Wie kann man heute diese Weiterbildung in Frankreich erlangen?      nach oben / top

  • Weiterbildung an den Fakultäten : capacité nationale de médecine vasculaire (2-jährige Vollzeitweiterbildung Gefäßmedizin für Allgemeinmediziner), DESC de médecine vasculaire (2-jähriger Facharzt für Gefäßmedizin), eventuell ergänzt durch ein DIU de phlébologie (Diplom der Phlebologie für Gefäßmediziner).
  • Die Einarbeitung durch Kollegen erfordert die Aufstellung einer Liste erfahrener Ärzte, die bereit sind Kollegen zu akzeptieren, die sich weiterbilden oder perfektionieren wollen.
  • Die Teilnahme an Workshops ermöglicht das Erlernen der Technik und das Knüpfen von Kontakten für anschließende Praktika oder Weiterbildung.
  • Die Teilnahme an Kongressen, die Einarbeitung in die Literatur, Fortbildungen.

Schlussfolgerung: Eine qualitativ korrekte Weiterbildung ist unerlässlich, um Zwischenfälle und Pannen zu vermeiden, die dem Patienten, der Anerkennung des Verfahrens, seinem Ruf und den behandelnden Ärzte schaden können.

2/ MATERIAL      nach oben / top

Die Materiallisten sollen als Anhaltspunkt dienen, sind jedoch nicht allumfassend. Außerdem sollten sie entsprechend der technischen Neuerungen angepasst werden.

A/ Für die Schaumherstellung:      nach oben / top

  • Eine Skleroseflüssigkeit vom Detergenz-Typ: 0.25%, 0.5%, 2% und 3% Polidocanol (Lauromacrogol) oder 1 bis 3% Sodium Tetradecyl Sulfat (41) (Chromglyzerin schäumt nicht).
  • 0.9% NaCl Ampullen.
  • Luft, Kohlendioxid oder steriler Sauerstoff.
  • 2 ml, 2.5 ml, 3 ml, 5 ml, 10 ml und 20 ml Einmalspritzen (Glasspritzen sind untersagt), 3-teilig (Térumo®, BD® oder Braun®) oder 2-teilig (Discardit®).
  • Doppelseitiger Luer-Lock Konnektor, weiblich (Didactic® oder Vygon®).
  • Ein Dreiwegehahn (Vygon®).
  • Ein Injektionsfilter 0.2 µm (Stérifix B Braun®).
  • Material für die DSS-Technik (Turbofoam®): ein Injektionsfilter 0.2 µm (Stérifix B Braun®), ein Dreiwegehahn (Vygon®), 2-teilige Spritzen.
  • Ein Kit Easyfoam®.
  • Ein Kit Stérivein®.

B/ Für die ambulante Injektion von Skleroseschaum:      nach oben / top

  • Kanülen 21 G, 22 G, 23 G, 30 mm oder 25 mm, sogar 26 G bis 30 G.
  • Flexibler Verlängerungsschlauch 20 cm Vygon®, Venenverweilkanüle 18 G (Intrasyte® ou Abbocath®) 40 mm.
  • Microperfusoren (für die Punktion von Kopfvenen oder Butterfly) (Microflex®, Vygon®).
  • Ein Farbduplex-Ultraschallgerät mit mindestens einem 7.5 bis 10 MHz Schallkopf (Idealerweise: 5 bis 15 MHz).
  • Steriles Gel oder Chlorhexidin als Spray.
  • Desinfizierende Tücher oder Sprays für Schallköpfe (ohne Aldehyde, um sie nicht zu beschädigen).

C/ Für die Injektion der Stammvenen (VSM und VSP) mit Hilfe von langen Kathetern bei entleerter Vene im Operationssaal:      nach oben / top

  • 1% Xylocaïne®, gepuffert mit 1.4% Bikarbonat
  • Einführbesteck 5 F (Vygon®).
  • Ein gerader Angiographiekatheter Cook Royal Flush® 5 F.
  • Eine weiche Esmarch-Bandage®.
  • Eine Velpeau® Bandage.

D/ Für andere Injektionstechniken:      nach oben / top

  • Kleine intravenöse Katheter 20 G (Optiva Medex Medical®).
  • Lange Angiographiekatheter 4 F (Super Torque®, Johnson&Johnson Company®, Cordis Europa®).
  • Katheters für Periduralanästhesie mit 1 mm Außendurchmesser (Vygon®).

E/ Für die Kompression:      nach oben / top

  • Für die Vena saphena magna: Schenkelstrümpfe oder Strumpfhosen der Kompressionsklasse 2 (15 à 20mm Hg) oder 3 (20 à 36mm Hg) (Kompressionsklasse I oder II nach europäischer Norm)
    oder das Übereinanderziehen von zwei der Kompressionsklasse 2 (I+I nach europäischer Norm)
    oder die Überlagerung von Elastomousse®/Elastoplaste®.
  • Für die Vena saphena parva: Wadenstrümpfe der Kompressionsklasse 2 oder 3 nach französischer Norm (I oder II nach europäischer Norm),
  • oder die Überlagerung von Elastomousse®/Elastoplaste® oder andere Hilfsmittel zur gezielten Kompression der behandelten Segmente.

3/ SCHAUMHERSTELLUNG      nach oben / top

A/ Material:      nach oben / top

Nur die tensio-aktiven Sklerosierungsmittel vom Detergenz-Typ (Sodium Tetradecyl Sulfat und Polidocanol oder Lauromacrogol) können aufgeschäumt werden. Die Konzentration schwankt zwischen 3 % für Stammvenen und 0,20 % für kleine Varizen (sie ist noch niedriger für Besenreiser). Für einen feinblasigen Schaum sollte ein Mischungsverhältnis Gas:Flüssigkeit zwischen 4:1 und 8:1 gewählt werden (darunter ist der Schaum zu flüssig und zerfällt schnell; darüber ist seine Stabilität gering). Das am häufigsten verwendete Verhältnis ist 80:20, das heißt 4 Volumina Gas für 1 Volumen Skleroseflüssigkeit. Dieses optimale Mischungsverhältnis ist eine Eigenschaft des schaumbildenden Stoffes (es ist identisch für die 2 verfügbaren Skleroseflüssigkeiten) und unabhängig von der Konzentration der Skleroseflüssigkeit. Man darf also den Gasanteil bei niedrigen Konzentrationen nicht verringern (42).

Die Einmalspritzen aus Plastik bieten eine größere Sicherheit. Silikonfreie Spritzen ermöglichen die Herstellung von qualitativ besserem Schaum, da das Silikon, ein fetthaltiges Gleitmittel, den Schaum beeinträchtigt und seine Stabilität in der Spritze und schließlich in der Varize verringert. Man kann mit diesen Spritzen stabile 0.10 %-ige Schäume herstellen. Es ist wichtig, Skleroseschäume mit unterschiedlichen Konzentrationen herstellen zu können, da die Krampfadern, ihr Verlauf und die individuelle Reaktion auf Sklerosemittel von einem zum anderen Patienten variiert. Die Verwendung von zweiteiligen Spritzen erschwert indessen die Direktpunktion und man sollte die indirekte Punktion (Microperfusoren oder Katheter) vorziehen. Der Schaum sollte erst kurz vor der Injektion vorbereitet werden, unabhängig davon, wie er hergestellt oder injiziert wird.

Die Hygiene des Behandlungsraumes sollte hervorragend sein, das Duplexsonographiegerät von guter Qualität und die Notfallausrüstung sollte in Reichweite sein.

B/ Methoden:      nach oben / top

Es existieren mindestens 10 Methoden zur Schaumherstellung (Cabrera (industriell), Monfreux, Tessari, Sadoun, Garcia Mingo, Frullini, Gachet, Onorati…).

Die manuelle Herstellung, die am meisten verbreitet ist, ist der Wirbel von Tessari (Irvine-Technik): man benötigt 2 Spritzen (falls möglich silikonfrei), einen doppelseitigen Konnektor weiblich oder einen Dreiwegehahn und einen Injektionsfilter. Durch Hin- und Herpumpen der Luft-Flüssigkeitsmischung von der einen in die andere Spritze über einen Dreiwegehahn oder einen doppelseitigen Konnektor weiblich entsteht eine Emulsion.
Man muss mindestens zehnmal hin- und herpumpen, wobei die letzten Pumpbewegungen mit Überdruck durchgeführt werden, um einen feinblasigen, homogenen, stabilen und kompakten Schaum zu erhalten und so ein besseres Ergebnis zu garantieren.

Die Verwendung eines automatischen Gerätes (Turbofoam®) ermöglicht es, einen sterilen standardisierten Skleroseschaum zu erzeugen. Spezialkits (Easyfoam®, Stérivein®) erlauben es ebenfalls, einen sterilen Schaum herzustellen.

4/ INDIKATIONEN/KONTRAINDIKATIONEN      nach oben / top

Indikationen und Kontraindikationen werden aufgrund von Klinik und Duplexsonographie, die vor jeder Therapie unbedingt erforderlich ist, gestellt.

A/ Indikationen:      nach oben / top

Sie sind eindeutig von der ANAES festgelegt. Alle Patienten in den verschiedenen Stadien der chronisch venösen Insuffizienz (eingestuft von C2 bis C6 nach der CEAP-Klassifikation) können mit dieser Technik behandelt werden (ein variköses Ulkus ist keine Kontraindikation für die Behandlung, aber die Punktion/Injektion sollte in gesunder Haut erfolgen). Ebenso alle Varizen, auch mit einem Durchmesser über 10 mm (43-44), Stammvenen, Seitenäste der Stammvenen, der Beckenvenen, der lympho-ganglionären Leistenregion, Perforansvenen (durch indirekte Injektionen), retikuläre Varizen, Teleangiektasien, venöse Gefäßmalformationen und Rezidiv-Varizen nach Stripping, Phlebektomien, CHIVA-Eingriffen, VNUS-Closure-Methode, Laser- und Sklerosierungsbehandlung.

B/ Absolute Kontraindikationen (45):      nach oben / top

  • Allergie gegen ein Sklerosierungsmittel.
  • Schwere Allgemeinerkrankungen.
  • Akute tiefe Beinvenenthrombose.
  • Obstruktives post-thrombotisches Syndrom.
  • Fortgeschrittene arterielle Versschlusskrankheit (Stadium III oder IV).
  • Lokale Hautinfektionen.
  • Bei einer Behandlung mit Disulfiram (Alkoholentzug) darf Lauromacrogol, das Alkohol enthält, nicht verwendet werden.

C/ Relative Kontraindikationen:      nach oben / top

  • Thrombophilien (erfordert eine vorübergehende Antikoagulation durch NM-Heparin, FONDAPARINUX oder Vitamin-K-Antagonisten).
  • Ein symptomatisches offenes Foramen ovale oder ein Aneurysma des interaurikulären Septums (46-49) durch Übertritt des Skleroseschaums ins linke Herz bei einem Valsalva Manöver, obwohl kein Fall mit bleibendem neurologischem Defizit oder Läsionen im Gehirn-MRT belegt ist: Vorsicht bleibt geboten. Die Verringerung der Schaumvolumina, längeres Liegen und das Vermeiden von Valsalva Manövern sind unerlässlich.
  • Migränen mit Aura (50).
  • Morbus Rendu-Osler.
  • Arterio-venöse Gefäßmissbildungen.
  • UV-Einstrahlung (Sonne oder Bräunungskabine).
  • Mangels ausreichender Studien, die ein Risiko ausschließen, sollte man vorsichtig sein bei gesicherter Schwangerschaft und während der Stillzeit und Nutzen/Risiko einer genau definierten Ausnahmeindikation im Einvernehmen mit dem Patienten abwägen.
  • die 3 ersten Monate post-partum sind ebenfalls ungünstig für die Schaumsklerosierung von Varizen.
  • Eine Schaumsklerosierung ist nicht an den auf einen chirurgischen Eingriff folgenden Tagen indiziert.
  • Man sollte in den auf die Behandlung folgenden 2 Monaten weder einen chirurgischen Eingriff noch eine lange Reise planen.
  • Bei bestehenden kardiovaskulären Risikofaktoren oder einer atherothrombotischen Erkrankung muss man den Nutzen gegenüber einer Verminderung des oberflächlichen venösen Kapitals, das als Bypass dienen könnte, abwägen.

D/ Anmerkungen:      nach oben / top

Eine Behandlung mit Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern stellt keine Kontraindikation dar (51).

Ein bestehender Reflux der tiefen Beinvenen ist keine Kontraindikation, man sollte aber auf ein postthrombotisches Syndrom achten, das eine vorübergehende Antikoagulation erforderlich machen könnte.

Bei Varizen von ungewöhnlicher Größe, Form und Lage sollte man nach eventuellen arteriovenösen Shunts und einem postthrombotischen Syndrom mit Umgehungskreisläufen forschen.

Das hohe Alter ist keine Kontraindikation für die Methode, aber die injizierten Schaumvolumina sollten reduziert werden.

Ein bestehendes Lymphödem ist keine Kontraindikation für die Schaumsklerosierung als Ergänzung einer starken, geeigneten und getragenen Kompressionsbehandlung.

5/ DUPLEXSONOGRAPHISCHE UNTERSUCHUNGEN      nach oben / top

3 sind unerlässlich:

A/ Erstuntersuchung zur Indikationsstellung:      nach oben / top

Angesichts eines Patienten mit einer oberflächlichen chronisch venösen Insuffizienz sollte die Duplexsonographie als Ergänzung der klinischen Untersuchung sowohl die arteriellen, oberflächlichen und tiefen venösen Systeme als auch die Perforansvenen der Beine mit dem Ziel untersuchen:

  • Eine arterielle Verschlusskrankheit zu erkennen und zu klassifizieren (KAI),
  • Akute oder abgelaufene venöse Thrombosen auszuschließen
  • Die Pathologie des Patienten zu beschreiben,
  • Sie nach der CEAP-Klassifikation einzustufen, eventuell mit Ergänzungen,
  • Einen detaillierten Gesamt-Untersuchungsbericht über die Varizenerkrankung zu erstellen.

Die Ergebnisse der Ultraschalluntersuchung erlauben es, die Behandlungsmodalitäten abhängig vom Ziel festzulegen: medizinische Behandlung, konventionelle oder minimalinvasive Chirurgie oder endovenöse Behandlung (Endolaser-, Radiofrequenz- oder Schaumsklerose). Der Patient und sein Hausarzt werden darüber in Kenntnis gesetzt, im Anschluss daran wird eine Bedenkzeit eingehalten.

B/ ULTRASCHALL-MARKIERUNG (52-54):      nach oben / top

Falls der Patient sich nach Einhalten der Bedenkzeit für die Schaumsklerosierung entscheidet, ist die Duplexsonographie spezifisch für das Verfahren und zielt insbesondere darauf ab:

  • Eine präzise Kartographie der oberflächlichen Venen zu erstellen, geeignet für das Verfahren, das vom Patienten gewählt wurde.
  • Die geeignetste Injektionstechnik festzulegen: Direktpunktion , langer oder kurzer Katheter,
  • Die ideale Punktionsstelle entsprechend der Durchführbarkeit zu bestimmen (Venendurchmesser, Gewundenheit, Existenz von Arteriolen in der Umgebung …),
  • Die zu behandelnden und zu erhaltenden Venensysteme festzulegen (einschließlich derer, von denen man hofft, dass sie nach einer ersten Behandlung (55-56) wieder suffizient werden, und sie auf dem Bein zu markieren,
  • Das theoretische Volumen festzulegen (Fläche cm2 x Länge cm), das durch den Vasospasmus reduziert werden wird,
  • Die optimale Konzentration des Sklerosierungsmittels zu wählen abhängig von: seiner Art (Größe und Tiefe), dem zu behandelnden Venendurchmesser, einer eventuell früheren Behandlung (erhöhen bei initialem Fehlschlag, verringern bei starker Entzündungsreaktion oder vorausgegangener Hyperpigmentierung).

C/ DUPLEX-FÜHRUNG:      nach oben / top

Sie ist grundlegend für die Genauigkeit und Sicherheit des Verfahrens. Sie umfasst:

  • Die Führung der Punktion im Quer- oder Längsschnitt je nach Gewohnheit des einzelnen; die Kanülenspitze sollte im Lumen sichtbar sein, aber die Kontrolle des Blutrückflusses ist unerlässlich.
  • Die sonographische Kontrolle der Ausbreitung des echogenen Schaums erlaubt es, die Injektion bei Paravasation zu unterbrechen, das zu injizierende Volumen anzupassen, posturale Manöver durchzuführen und intermittierende und gezielte Kompressionen vorzunehmen.
  • Die Kompression der Varize durch den Schallkopf zielt insbesondere darauf ab, den Skleroseschaum, der im Blut treibt, mit den tiefen Anteilen der Vene in Kontakt zu bringen und so ihren Spasmus und die Zerstörung der gesamten Veneninnenstruktur zu fördern. Die Verwendung eines Schaums guter Qualität und das Auslösen eines Spasmuses führen quasi zu einem Kreislaufstillstand in der Varize, wodurch ein Abfließen ins tiefe Beinvenensystem begrenzt wird.
  • Die Überprüfung der sofortigen Wirksamkeit der Behandlung vor Entfernen des venösen Zugangs anhand der Füllung mit Skleroseschaum und des Auslösens eines Venospasmus in allen Segmenten, die man behandeln wollte (der Schaum sollte nicht an der Oberfläche der Vene schwimmen, sondern ihr gesamtes Lumen ausfüllen).

6/ INJEKTIONEN      nach oben / top

A/ Punktionsstelle:      nach oben / top

Man sollte Punktionen in der Leiste oder Kniekehle vermeiden, um eine schwere Komplikation des Verfahrens, die intra-arterielle Injektion zu verhindern.

Bei der VSM sollte man, außer in besonderen Fällen, eher in den Saphenastamm als in eine akzessorische extrafasziale Saphena injizieren.

Bei der VSP muss man sehr sorgfältig nach der Existenz der kleinen Saphenaarterie suchen, um mit Abstand zu ihr zu injizieren.

Bei einer Perforansvene sollte man wegen der konstanten Existenz einer Perforansarteriole mit Abstand zur Durchtrittsstelle injizieren.

Die Punktion/Injektion wird immer - vorzugsweise nach Ultraschallmarkierung - in Seitenlage für die VSM und in Bauchlage oder auf den Knien für die VSP (die Beugung des Knies löst die Kompression der VSP) durchgeführt. Das Liegen gewährleistet die Immobilität und die Entspannung des Patienten. Die aufrechtstehende Körperposition ist wegen ungewollter Bewegungen und möglichen vaso-vagalen Synkopen untersagt.

B/ Direktpunktion/-injektion (57):      nach oben / top

Position des Operateurs:

  • Die injizierende Hand wird auf das Bein des Patienten aufgelegt, um sie während der Injektion ruhig halten zu können.
  • Die zweite Hand hält während der Injektion den Schallkopf und der Operateur positioniert sich so, dass er sowohl die Spritze als auch den Bildschirm des Ultraschallgerätes in seinem Blickfeld behält. Eventuell kann man den Schallkopf an einem Schallkopf-Träger fixieren und so die zweite Hand frei machen (58).

Wahl der Kanülen: es wird nicht empfohlen, Kanülen mit großem Durchmesser zu verwenden (Typ intramuskulär, 21 G). Die Länge der Kanüle sollte ausreichend sein, um die Spritze auf der Haut auflegen zu können und einen tangentialen Zugang zur Vene zu erzielen, damit das Risiko der Paravasation beim Spasmus begrenzt wird. Die mehrheitlich verwendeten Kanülen sind 25G, 0,5x16 (orange), 23G, 0,6x25 oder 30 (blau) und 22G, 0,7x30 (schwarz).

C/ Indirekte Punktion/Injektion:      nach oben / top

3 Verfahren werden beschrieben: kurzer Katheter (Venenverweilkanüle und Microperfusor) (59) und lange Katheter (60). Die geeignetsten Punktionsstellen für kurze Katheter sind das mittlere Drittel der VSM und der VSP.

  • Kurze Katheter      nach oben / top
    Das Anheben des Beines nach Punktion erlaubt es, das Blutvolumen in der Varize zu vermindern und begrenzt die Migration des Skleroseschaums durch das Ostium, sodass sein enger Kontakt mit der Veneninnenstruktur begünstigt wird. Das Schaumvolumen, das für die komplette Füllung der VSM proximal des Kniegelenkes bis zur Krosse erforderlich ist, wird injiziert (das Füllungsvolumen beträgt üblicherweise 5 bis 10 ml Skleroseschaum). Das Ausbleiben eines Vasospasmus rechtfertigt die Injektion eines zusätzlichen Volumens (Nachspritzen von üblicherweise 2 bis 3 ml Skleroseschaum). Das Einsetzen von Stauschläuchen hat zum Ziel, die Verdünnung des Mittels zu begrenzen, indem es die Passage des konzentrierten Schaums in die extrafaszialen Seitenäste vermindert, die später mit geringeren Konzentrationen mit Hilfe eines Mikroperfusors behandelt werden. Das Risiko der Hyperpigmentierung scheint so gesenkt zu werden.
  • Microperfusor      nach oben / top
    (für die Punktion von Kopfvenen oder Butterfly)

    Die geeignetsten Injektionsstellen sind ebenfalls das mittlere Drittel der VSM und der VSP.

    2 Methoden werden praktiziert:
    • Der Microperfusor kann in die Varize eingeführt werden; der Blutrückfluss in den Verlängerungsschlauch erlaubt dann die Luft zu entfernen (er kann ebenfalls mit 2 ml physiologischer Kochsalzlösung gefüllt werden), bevor die Spritze mit dem Skleroseschaum angeschlossen und langsam unter sonographischer Kontrolle injiziert wird.
    • Der Microperfusor kann auch zuerst an die Spritze angeschlossen werden und die venöse Punktion wird nach der Spülung des Verlängerungsschlauches mit Skleroseschaum durchgeführt. Auch hier ist es unerlässlich, den venösen Rückfluss in den Verlängerungsschlauch zu überprüfen und langsam unter sonographischer Kontrolle zu injizieren.
  • Langer Katheter      nach oben / top
    Eingesetzt bei der VSM, deren Behandlung ohne Sedierung im Liegen durchgeführt wird. Der venöse Zugang ist perkutan: Einführbesteck 5 F (Vygon ®) oder Freilegung unter Lokalanästhesie mit Xylocaïne 1%. Die Punktionshöhe wird abhängig von der Höhe des Refluxes gewählt, in der Peripherie meist am Rist des Fußes oder unterhalb des Knies.

    Ein gerader Angiographiekatheter Cook Royal Flush F5® wird im Falle eines Refluxes der terminalen Klappe bis zu 2 cm unter der Krosse hochgeschoben, bis zur präterminalen Klappe, falls nur diese Klappe insuffizient ist. Die Position der Katheterspitze wird sonographisch überprüft. Eine weiche Esmarch Bandage wird vom Knöchel aufwärts bis hoch zum Oberschenkelansatz um das Bein gebunden. Zwei Milliliter feinblasigen 1%-igen Policocanol-Schaums werden am oberen Punkt unter manueller Kompression injiziert und 2 Minuten einwirken lassen. Der Katheter wird anschließend langsam zurückgezogen, wobei der restliche Schaum kontinuierlich injiziert wird. Bei entleerter und komprimierter Vene reichen 4 bis 8 ml Mikroschaum aus, um die VSM zu behandeln. Die Esmarch Bandage wird noch 5 Minuten belassen, dann entfernt und durch 2 übereinandergezogene Kompressionsstrümpfe der Klasse 2 (1 nach europäischer Norm) ersetzt.

    Die restlichen Krampfadern werden in einer späteren Sitzung behandelt.

Unabhängig von der gewählten Injektionsmethode darf das injizierte Schaumvolumen 15 ml nicht übersteigen und muss bei Kindern, älteren Menschen und Personen mit geringem Körpergewicht oder schlechtem Allgemeinzustand und Patienten mit folgenden Begleiterkrankungen reduziert werden: Atherothrombose, Herzinsuffizienz, respiratorische Insuffizienz, persistierendes Foramen ovale mit großer Öffnung/Defekt, ein Aneurysma des interaurikulären Septums, Morbus Rendu-Osler … Das kleinste wirksame Volumen ist das beste.

Die Manöver der intermittierenden Kompressionen mit Hilfe des Schallkopfs erlauben:

  • Die Verteilung des Schaums auf der Gesamtenlänge der Varizen, die man behandeln möchte,
  • die Überprüfung der Füllung dieser Systeme durch den echogenen Schaum,
  • den Schaum, der in der Varize treibt, mit ihren tiefen Wandanteilen in Kontakt zu bringen.

Im weiteren Verlauf der Sitzung wird eine Kompression (61) angelegt, die der Patient nach der Behandlung nicht selbst anziehen sollte, um ein schädliches Valsalva-Manöver zu verhindern, das den Übertritt von Blasen durch ein eventuelles offenes Foramen ovale begünstigen könnte. Es wird vorgeschlagen, dass die Kompressionsstrümpfe vor der Behandlung bis zum Knöchel angelegt und nach der Injektion vom Arzt hochgezogen werden. Um eine vaso-vagale Synkope oder eine Migräne mit Aura zu verhindern oder zu begrenzen, sollte der Patient noch einige Minuten die Beine hochgelagert liegen und dann langsam aufstehen. Die Sitzung endet mit Herumgehen, damit das tiefe venöse System drainiert wird. Große Anstrengungen sind in den Stunden nach der Behandlung zu vermeiden, das Gehen wird in den folgenden Tagen jedoch empfohlen.

7/ NACHKONTROLLE      nach oben / top

Eine vaskuläre Kontrolluntersuchung kann um den 10. Tag vorgesehen werden und erlaubt es, das Auftreten diverser Symptome im Verlauf der injizierten Varizen (Indurationen, Entzündungen, sekundäre Schmerzen, Ekchymosen, Hyperpigmentationen, Matting, ...) zu überwachen und zu behandeln. Die Duplex-Untersuchung erlaubt es, eine mögliche asymptomatische tiefe Beinvenenthrombose festzustellen und eine kurzzeitige Antikoagulation zu erwägen, und später auf eine kongenitale oder erworbene Thrombophilie zu untersuchen. Sowohl die Wandverdickung der V. femoralis communis und/oder der V. poplitea als auch die Vorwölbung eines Sklerus in der Magna- oder Parva-Krosse dürfen nicht als tiefe Beinvenenthrombose angesehen werden. Die Duplex-Untersuchung erlaubt es, die Wirksamkeit der Therapie (Sklerusbildung) in den behandelten Stammvenen zu überprüfen, aber die Venen, die nicht auf den Kontakt mit dem Schaum reagiert haben, und ein eventuell fortbestehender Reflux werden nur dokumentiert (eine Nachbehandlung ist verfrüht).

Die Duplexkontrolle wird unumgänglich und unaufschiebbar, wenn der Patient sie einfordert oder bei starkem Schmerz, Hautveränderungen, Schwellung des behandelten Beines, Brustschmerzen oder Luftnot. Eine telefonische Kontaktaufnahme ist bei der Behandlung also unerlässlich. Der Schmerz ist oft durch die Sklerose von Perforansvenen oder einer Gastrognemikusvene verursacht, was nicht grundsätzlich eine Antikoagulation erfordert. Eine Thrombektomie, eine Thromboaspiration, lokale oder systemische antiphlogistische Behandlung, Vermeiden von langem Stehen, jedoch viel Gehen und die Überprüfung des Tragens der Kompressionsbehandlung erlauben es, diese kleineren Komplikationen in den Griff zu bekommen.

Je nach Team wird eine vaskuläre klinische und sonographische Kontrolluntersuchung zwischen der 4. und 12. Woche durchgeführt. Diese erlaubt die Wirksamkeit der Therapie zu bewerten: auf klinischer Ebene (Zufriedenheit, subjektive Bewertung, Beschwerden, Rückgang der Symptome, Aussehen, etc., die eine Thrombektomie, Thromboaspiration, nichtsteroidale Antiphlogistika oder eine Verlängerung der Kompressionstherapie erforderlich machen können) und durch Duplex (DVT, Sklerus, fortbestehender Reflux, Segmente, die ihre Kontinenz wiedererlangt haben und nicht behandelt werden müssen, eine ergänzende Schaumsklerosierung kann durchgeführt oder aufgeschoben werden). Ein Sklerus kann in einer Varize mehrere Monate nach ihrer Behandlung auftreten.

Spätkontrollen nach 6 bis 12 Monaten sind unerlässlich angesichts einer chronischen Venenerkrankung die per Definition fortschreitend ist. Sie ermöglichen es, mit dem Patienten Bilanz ziehen (kosmetisch und klinisch) und eine Duplex-Kontrolluntersuchung durchzuführen (Verschwinden des Refluxes, retraktile Fibrose oder Verschwinden der Varizen, die von einem guten Behandlungsergebnis zeugen oder Fortbestehen eines varikösen Refluxes, der eine ergänzende Behandlung erforderlich macht).

Zunächst sind jährliche Kontrollen geboten, die eventuell mit ergänzenden Sitzungen verknüpft werden. Dann wird die Häufigkeit der Kontrollen verringert, außer im Falle einer sehr schnell fortschreitenden venösen Erkrankung, chronisch venöser Insuffizienz, Schwangerschaft, arteriovenöser Malformation oder bei Variko-Neogenese nach venenchirurgischen Eingriffen.

8/ NEBENWIRKUNGEN UND SICHERHEITSMASSNAHMEN      nach oben / top

Die Nebenwirkungen (62-63) sollten dem behandelnden Arzt bestens bekannt sein, um ihre Behandlung umgehend in die Wege zu leiten.

A/ Leichtere Nebenwirkungen:      nach oben / top

  • Ekchymosen, Hämatome, Hyperpigmentierungen, Matting (sekundäres Auftreten von Teleangiektasien), vaso-vagale Synkopen und Angstzustände haben keine Auswirkung.
  • Migräne mit Aura. Die vorbeugende Einnahme von Migräne-Medikamenten bei Migräne-Patienten, die Begrenzung des injizierten Schaumvolumens, die Verringerung der Blasengröße des Schaums, die Verlängerung der Liegezeit und das Vermeiden von Valsalva-Manövern nach dem Eingriff wie auch das schrittweise Aufstehen begrenzen die Anzahl, die Dauer und die Intensität der Auras. Ein bekanntes persistierendes symptomatisches Foramen ovale mit großer Öffnung gebietet es ebenfalls, die Sitzungen zu fraktionieren und das injizierte Schaumvolumen zu reduzieren.

B/ Schwere Nebenwirkungen:      nach oben / top

  • Eine tiefe Beinvenenthrombose muss frühzeitig diagnostiziert und behandelt werden. Bei thrombophilen Patienten (frühere Thrombose, nachgewiesene genetische Mutation oder transitorische Koagulopathie) muss eine Thromboseprophylaxe mit Vitamin-K-Antagonisten, NMH oder Fondaparinux durchgeführt werden.
  • Eine intra-arterielle Injektion erfordert eine sofortige Krankenhausbehandlung. Der Einsatz der Duplexsonographie und eine gute Weiterbildung senken das Risiko dieser schweren, äußerst seltenen Komplikation.
  • Der anaphylaktische Schock bleibt der Ausnahmefall, erfordert allerdings eine Reanimation. Er vereint folgende Symptome: generalisierter Juckreiz, Ödeme, Blässe, Angstzustände, kalte Extremitäten, Blutdruckabfall und reaktive Tachykardie (die seine Unterscheidung von der Bradykardie der vaso-vagalen Synkope erlaubt). Sodium Tetradecyl Sulfat löst häufiger einen allergischen Schock aus als Lauromacrogol.
  • Die toxische Reaktion führt innerhalb von dreißig Minuten zu einem pseudo-grippalen Syndrom, das allgemeines Unwohlsein, erhöhte Temperatur, Schüttelfrost, Muskelschmerzen, lumbale Rückenschmerzen und dunkelgefärbten Harn vereint. Die Symptome verschwinden im allgemeinen in wenigen Stunden, aber in sehr seltenen Fällen kann die Reaktion bis zum Herzstillstand führen. Der Einsatz von Skleroseschaum senkt dieses Risiko durch die geringen Volumina der verwendeten Skleroseflüssigkeit.

Praktische Ratschläge:      nach oben / top

  • Die Existenz einer Begleiterkrankung (Bluthochdruck, ein symptomatisches persistierendes Foramen ovale, eine allergische Diathese …) und eine emotionale Persönlichkeit sollten die Indikation überdenken lassen.
  • Vorbereitung und präoperative Versorgung des Patienten: vor allem muss man den Patienten beruhigen, indem man ihn über den Ablauf der Behandlung unterrichtet, um so seine Anspannung zu mindern und eine vaso-vagale Synkope zu verhindern. Der Patient muss seine Ernährung nicht umstellen und er braucht nicht nüchtern zu sein. Die vorherige Einnahme eines Anxiolytikums oder eines Antihistaminikums wie auch das Aufbringen eines Lokalanästhetikums (EMLA ® Spray oder Creme) werden manchmal bei ängstlichen Patienten eingesetzt. Der Migräne-Patient kann ein entsprechendes Medikament vor der Behandlung einnehmen.
  • Die Lagerung des Patienten: eine vaso-vagale Synkope tritt am häufigsten bei Untersuchungen im Stehen auf (Erstuntersuchung oder Ultraschall-Markierung). Der Patient muss bequem gelagert sein, um Bewegungen beim Eingriff (im Liegen) zu vermeiden und einer Synkope vorzubeugen. Die Sitzung endet mit einer Ruhezeit von einigen Minuten im Liegen, dann schrittweises Erheben und schließlich Umhergehen.
  • Asepsis: Die Punktion in einem entzündeten Hautbereich ist kontraindiziert. Die Desinfektion der Einstichstelle sollte durch Abtupfen mit einem antiseptischen Mittel durchgeführt werden. Der Einsatz von sterilem Einmalmaterial (Spritzen, Kanülen, Verbindungsstücke, etc.) und Ultraschallgel in sterilen Einmalbeuteln, die man günstigerweise durch Chlorhexidin-Spray ersetzen kann, sind unerlässlich.
  • Die Punktion/Injektion: die Punktion, die mit einer Kanüle oder eines Katheters durchgeführt wird, muss intravenös erfolgen und die Injektion langsam und schmerzfrei sein. Die sonographische Kontrolle begrenzt das Risiko einer Paravasation. Bei ihrer visuellen Darstellung muss die Injektion abgebrochen werden.
  • der Patient sollte seine Valsalva Manöver nach der Injektion vermeiden, insbesondere beim Anziehen des Kompressionsstrumpfes und beim Aufstehen.
  • Die Ausübung eines intensiven Sports in den Stunden nach der Behandlung wird nicht empfohlen, aber das Gehen wird angeraten.
  • Bei einem Herzklappenfehler oder –ersatz sollte eine Antibiotikaprophylaxe der infektiösen Endokarditis (Amoxicillin) erwogen werden.
  • Der Notfallkoffer sollte mindestens ausgestattet sein mit: einer Sauerstoffmaske, ein Ambu-Beatmungsbeutel, einer Güdel-Kanüle, Sauerstoff, Adrenalin, Kortikoide zur Injektion und Inhalation, einem Nitroderivat, einem Infusionsbesteck und einer Infusionslösung für Volumenersatz (64).

9/ BERICHTE UND BESTIMMUNGSRECHTLICHE ASPEKTE      nach oben / top

Mit dem Ziel, einen Rahmen für eine juristische Absicherung für die Schaumsklerotherapie der insuffizienten Stammvenen und ihrer Seitenäste zu gewähren, ist es am besten, juristische Mindestanforderungen zu definieren (65-68).

Die einklagbaren Verpflichtungen und Garantien des Arztes gegenüber dem Patienten:      nach oben / top

  • Der Arzt muss die ärztliche Prüfung abgelegt haben und in der Ärztekammer eingeschrieben sein,
  • seine Qualifizierung in der Gefäßmedizin nachweisen: capacité en angiologie (2-jährige Weiterbildung Gefäßmedizin für Allgemeinmediziner) oder eine von der Ärztekammer anerkannte Qualifizierung oder eine äquivalente theoretische und praktische Weiterbildung,
  • im Besitz einer Weiterbildung für Sonographie, Phlebologie und einer speziellen Weiterbildung in der Duplex-geführten Sklerotherapie sein, deren Nachweis ihm obliegt. Nach vorherigem Einverständnis des Patienten kann der Eingriff in einer medizinischen Praxis durchgeführt, evtl. durch einen Studenten unter der Anleitung und Verantwortung eines qualifizierten Arztes.
  • eine Patientenakte anlegen, mit Anlass der Konsultation, den Vorerkrankungen, die Bedeutung für den Eingriff haben könnten (Venenthrombosen, Thrombophilien, Allergien), und den Einschluss- oder Ausschlusskriterien,
  • Nutzen/Risiko durch eine ausgewogene Aufklärung verdeutlichen und die möglichen Behandlungsalternativen aufzeigen: keine Behandlung, die Kompressionstherapie, die klassische Chirurgie (stripping) oder alternative Behandlungen (Laser, VNUS closure, etc.) und den Patienten darauf hinweisen, dass es streng genommen keine wissenschaftliche Validierung in einem Leitfaden, anerkannt und erstellt von der Haute Autorité de Santé, gibt,
  • darüber aufklären, dass diese Behandlung darauf abzielt, die chronisch venöse Insuffizienz zu „beherrschen“, sie aber nicht endgültig heilen kann, da sie fortschreitend ist.,
  • dem Patienten erklären, dass die gleichzeitige Dekompensation einer Begleiterkrankung (z.B. ein Herzinfarkt) nicht automatisch auf die Schaumsklerotherapie zurückgeführt werden kann,
  • die Methode, ihre Modalitäten, die Vorteile und die ihr eigenen Einschränkungen erklären,
  • den Patienten darüber aufklären, dass eine Schwangerschaft während der Behandlungsdauer und den darauf folgenden 2 Monaten nicht erwünscht ist; ebenso sind ein geplanter chirurgischer Eingriff oder eine lange Reise (über 6 Stunden) in diesem Zeitraum nicht erwünscht.
  • Der Arzt muss eine Bedenkzeit von mindestens 2 Wochen einräumen, die es ermöglicht, sich für oder gegen die Behandlung zu entscheiden,
  • den Patienten dazu verpflichten, die Therapieempfehlungen einzuhalten,
  • über die Kosten und die Erstattungsgrenzen bezüglich der CCAM (französische Gebührenordnung für Ärzte) informieren (ein schriftlicher Kostenvoranschlag ist ab 300 € Pflicht, aber dies soll nächstens reformiert werden),
  • eine Nachbehandlung gewährleisten, indem man eine Kontaktnummer für den Fall leichter oder schwerer Nebenwirkungen angibt,
  • und die Berichte aushändigen: Erstuntersuchung, Bericht des Eingriffes, Kontrolluntersuchung, Kopien für den Hausarzt und ein Blatt mit Verhaltensregeln.

 


 

Anhang 1      nach oben / top

INFORMATIONSBLATT FÜR DIE ULTRASCHALL-GEFÜHRTE SCHAUMSKLEROTHERAPIE VON KRAMPFADERN

Auszug aus den Leitlinien für endovaskuläre Varizenbehandlung mittels ultraschall-geführter Injektion von Skleroseschaum: der Konsensus von Grenoble. Version 2007.

Ausführlichere Informationen finden Sie auf unserer Internetseite: la-mousse.com

Sie werden sich einer phlebologischen Behandlung unterziehen, die zum Ziel hat, Ihren venösen Kreislauf zu verbessern (dies schließt die Teleangiektasien oder Besenreiser, sehr feine Krampfadern mit einem Durchmesser unter 1 mm, aus, deren Bedeutung rein ästhetisch ist).

Sie haben eine oberflächliche Veneninsuffizienz der Beine. Krampfadern sind gekennzeichnet durch Verlust der Elastizität und der Reaktivität der Venenwände sowie Funktionsverlust der Venenklappen, die verhindern sollen, dass das Blut im Stehen nach unten sackt. Dies hat eine Erhöhung des Drucks in den Krampfadern zur Folge, der Schmerzen, Schweregefühl, Krämpfe und Anschwellen (Ödeme) der Beine verursachen kann.

In einigen Fällen beobachtet man Hautveränderungen, die bis zu einer chronischen Wunde (variköses Ulkus) führen können. Seltener kann eine ektatische Vene (Varize) bei einem Trauma oder manchmal spontan platzen (hämorrhagische Varizenruptur). Schließlich fördert die Stagnation des Blutes in den Varizen die Bildung von Blutgerinnseln (oberflächliche venöse Thrombose, auch Thrombophlebitis genannt).

Das Ziel der Behandlung ist es, das Fortschreiten der chronischen Venenerkrankung zu bremsen, indem sie die Krampfadern, die nicht mehr ihre Aufgabe bezüglich des Blutrückstroms zum Herzen erfüllen, repariert oder ausschaltet. Der venöse Blutrückfluss wird so verbessert und entlastet damit das umfangreiche tiefe System, das aus gesunden Venen besteht. Die ultraschallkontrollierte Injektion von Skleroseschaum (AETOXISCLEROL oder TROMBOVAR) in die Krampfader löst eine Entzündung der Venenwand aus, die zu ihrer bindegewebigen Umwandlung führt. Diese reduziert den Durchmesser der Vene und ermöglicht es dem Blut, normal Richtung Herz zu fließen, oder verödet sie meistens komplett, so dass das Blut in die zahlreichen gesunden Venen abfließt, die es nach oben bringen. Die Fibrose, Folge der Schauminjektion, betrifft die Venenwand (Behälter) und muss von einer Thrombose oder Phlebitis unterschieden werden, welche die Folge der Bildung eines Blutgerinnsels (Inhalt) ist.

Der zu erwartende klinische Nutzen ist: Rückgang der Schmerzen, des Schweregefühls, der Ödeme und der Hautveränderungen, aber auch eine kosmetische Verbesserung.

Die Sofortkomplikationen sind in der Regel harmlos.

Es kann sich dabei um neurovegetative (durch Stress bedingte) Reaktionen und Migräne mit Aura (bedingt durch die injizierte Substanz) handeln, die sich als neurologische Störungen manifestieren: insbesondere Sehstörungen, Kopfschmerzen, Gefühl von Atemnot mit leichtem Reflexhusten, Prickeln der Finger- und Fußspitzen, weiche Knie ... Eine allgemeine Kreislaufschwäche kann es erfordern, einige Minuten die Beine hoch zu lagern.

Schwere Sofortkomplikationen sind äußerst selten.

Ein anaphylaktischer Schock oder eine toxische Reaktion können Ihr Leben aufs Spiel setzen (Sie müssen vor der Behandlung alle Ihre Allergien mitteilen: Medikamente, Insektenstiche, Kontaktallergien ...).

Eine Gewebsnekrose hinterlässt oft ästhetische und funktionelle Folgeschäden. Sie ist zumeist die Konsequenz einer intra-arteriellen Injektion.

Spätkomplikationen sind möglich (nach 8 bis 10 Tagen).

Am häufigsten tritt eine Verhärtung der Vene auf (das Wort Sklerose kommt aus dem Griechischen und bedeutet verhärten), die berührungsempfindlich, aber manchmal auch schmerzhaft werden kann. Dies kann durch eine antiphlogistische Salbe und durch Umschläge mit Tonerde (Aluminiumoxid) behandelt werden, seltener die Einnahme von Schmerzmitteln (Analgetika, nichtsteroidale Antiphlogistika, ...) erfordert. Dieses vorübergehende Phänomen der Verhärtung ist gewollt und zeigt die Wirksamkeit der Behandlung.

Die Ekchymosen (Hauteinblutungen) und Hämatome bilden sich spontan zurück.

Die Hyperpigmentierungen (braune Flecken im Verlauf der behandelten Venen) bilden sich fast immer mit der Zeit zurück.

Das Matting, das Aufblühen von kleinen Varizen, die man Besenreiser oder Teleangiektasien nennt, kann durch ergänzende Mikroverödungen in einem zweiten Schritt behandelt werden.

Die tiefe Venenthrombose (Bildung eines Blutgerinnsels, das sich als Schmerz, Anschwellen und Wärmegefühl des Beines zeigen kann) ist selten. Ihr Auftreten wird durch sitzende Lebensweise und einer manchmal unbekannten Prädisposition, die man Thrombophilie nennt, begünstigt. Sie erfordert eine rasche und zeitlich begrenzte Behandlung mit Antikoagulanzien. Sie müssen also auf Thrombosen in ihrer Krankengeschichte/Anamnese aufmerksam machen.
Eine Hautnekrose oder ein Ulkus (offenes Bein) sind äußerst selten, aber ihr Abheilen ist sehr langsam und hinterlässt manchmal eine Narbe.

Sie müssen also sofort mit der Praxis Kontakt aufnehmen, falls eine unerwartete Reaktion auf die Behandlung eintritt.

Damit möglichst wenige Komplikationen auftreten, müssen Sie auf Ihre Allergien, Ihre abgelaufenen Thrombosen (tiefe Venenthrombose und Lungenembolien), Herzvorerkrankungen (offenes Foramen ovale, Aneurysma des interaurikulären Septums, Endokarditiden, Herzklappenfehler oder künstliche Herzklappen, Angina pectoris, Herzinfarkte, Herzrhythmusstörungen ...) hinweisen.

Sicherheitshalber ist eine Schwangerschaft oder Stillen in der Zeit der Behandlung nicht wünschenswert. Ebenso sollte weder ein chirurgischer Eingriff noch eine Reise über 6 Stunden während der Behandlungszeit geplant werden.

Bevor Sie sich für eine Schaumsklerotherapie entscheiden, ist es wichtig, über ihre Zweckmäßigkeit (Abwägung von Nutzen/Risiko) mit Ihren behandelnden Ärzten zu sprechen.

 


 

Anhang 2      nach oben / top

EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG FÜR DAS VERFAHREN DER ENDOVENÖSEN VARIZENBEHANDLUNG MITTELS SKLEROSESCHAUM

Im Beratungsgespräch vom …………………… bin ich von dem Arzt ………………………………… ausführlich über die Vorteile und Risiken dieser Behandlung informiert worden.

Ich konnte ohne Probleme alle Fragen stellen, die mir wichtig erschienen, und ich habe die erhaltenen Antworten gut verstanden.

 

 

Nach Erhalt dieser umfassenden Aufklärung bin ich mir der Tragweite des Eingriffs voll bewusst und gebe ich meine Einwilligung für die Durchführung dieser Behandlung.

 

Ort ………………………………………………………………………… , den …………………………………………

 

Unterschrift des Patienten:                                          Unterschrift des Arztes:

 

…………………………………………………………………………                  …………………………………………………………………………

 

 


 

Übersetzung: Dr. med. Simone Heuser, Praticien Hospitalier, Universitätsklinikum Clermont-Ferrand, Frankreich