ICD10: I83.0 (ohne Entzündung) und I83.2 (mit Entzündung)

AWMF-Leitlinien-Register Nr. 037/009L Entwicklungsstufe: 3 nicht aktualisiert

Leitlinien sind systematisch erarbeitete Empfehlungen, um den Kliniker und Praktiker bei Entscheidungen über eine angemessene Versorgung des Patienten im Rahmen spezifischer klinischer Umstände zu unterstützen. Leitlinien gelten für "Standardsituationen" und berücksichtigen die aktuellen, zu den entsprechenden Fragestellungen zur Verfügung stehenden wissenschaftlichen Erkenntnisse. Leitlinien bedürfen der ständigen Überprüfung und eventuell der Änderung auf dem Boden des wissenschaftlichen Erkenntnisstandes und der Praktikabilität in der täglichen Praxis. Durch die Leitlinien soll die Methodenfreiheit des Arztes nicht eingeschränkt werden. Ihre Beachtung garantiert nicht in jedem Fall den diagnostischen und therapeutischen Erfolg. Leitlinien erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Die Entscheidung über die Angemessenheit der zu ergreifenden Maßnahmen trifft der Arzt unter Berücksichtigung der individuellen Problematik.

Prinzipielle Bemerkungen zu ökonomischen Erwägungen und zur Wertigkeit der "Evidence based medicine" EbM in der Beurteilung von medizinischen Prozessen:

Auf gesundheitsökonomische Aspekte der hier empfohlenen diagnostischen und therapeutischen Verfahren wird bewußt verzichtet.

Erfahrungen aus den USA, aber auch aus Großbritannien weisen darauf hin, dass marktwirtschaftliche Instrumente im Gesundheitswesen nicht zwangsläufig Effizienzgewinne mit sich bringen, sondern unter bestimmten Bedingungen zu steigenden Kostenfaktoren und somit zu Effizienzverlusten führen können. Die Bewertung der Kosten-Effektivität (incremental cost-effectiveness ratio ICER) aufgrund von Kosten-Nutzen Analysen (health-technology-assessments HTAs) neuer und alter Verfahren ist Frage des Standpunktes, aus der die Effektivität berechnet wird. So ist es nicht verwunderlich, dass der aktuelle de-facto- Standard für die Messung der Effektivität bei HTAs, das sogenannte "qualitäts-adjustierte Lebensjahr (QALY)" eine stark schwankende Größe ist, die von der gewählten Meßmethode und von der Perspektive abhängt, aus der das Problem betrachtet wird.

Betrachtet man Gesundheit aus einer philosophisch-ethischen Perspektive als ein "konditionales Gut", dessen hinreichendes Vorhandensein die Realisierung individueller Lebensentwürfe überhaupt erst ermöglicht, so wirft dies anders geartete gerechtigkeitsethische Fragen auf, als der Bezugsrahmen des medizinischen Handlungsutilitarismus zuläßt, dessen Hintergrund die Berechnung der Kosten-Effektivität ist.

Die Logik der Kosten-Effektivität ist nicht in der Lage, Entscheidungen im Gesundheitswesen zu präjustizieren. Angesichts ihrer besonderen Irrtumsanfälligkeit zum Zeitpunkt der Einführung neuer Technologien sollten deren Bewertung erst dann erfolgen, wenn praktische Erfahrungen an größeren Kollektiven gewonnen wurden [373].

Die Problematik der Analyse medizinischer therapeutischer Verfahren auf der Basis der sogenannten "evidence based medicine" EbM ist den Autoren dieser Leitlinie bewußt.
Das Humesche Postulat als Grundlage der EbM, dass Kausalerkennen nur durch häufig wiederholte Beobachtungen möglich seien, nie aber am Einzelfall, ist laut Dunker sogar im Grundsatz falsch. Im Alltag folgt das Erkennen von Zusammenhängen meist dem Erkennen am Einzelfall (singuläres Kausalerkennen), auch Naturgesetze werden im Allgemeinen so gefunden. So bedeutet das Fehlen von Erkenntnissen im Rahmen randomisierter kontrollierter Studien keinesfalls, dass das Verfahren unwirksam ist, was durch die Bewertung nach EbM-Kriterien suggeriert werden könnte.

Der größte Teil der hier angewendeten EbM funktioniert allerdings ohne die angesprochene Randomisierung (Ätiologie, Epidemiologie, Symptomatik, Diagnostik), sodass die Problematik tatsächlich nur die Ermittlung und Bewertung der "Evidenz" therapeutischer Verfahren betrifft [216].

Zitierbare Quelle:

Journal: Gallenkemper G, Bulling BJ, Kahle B, Klüken N, Lehnert W, Rabe E, Schwahn-Schreiber Chr: Leitlinien zur Diagnostik und Therapie des Ulcus cruris venosum. Phlebol 1996; 25: 254-8

sonst: Deutsche Gesellschaft für Phlebologie (Hrsg E. Rabe): Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Venenerkrankungen. Stuttgart, New York, Schattauer, Grundwerk 1999; ISBN 3-7945-1888-8[115]

Empfehlungsgrad: A B C

Die Angaben der evidenzbasierten Level erfolgen entsprechend den Empfehlungen der DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin:

Level A: sehr gut fundiert

Level B: mittelmäßig fundiert

Level C: mäßige wissenschaftliche Grundlage

1. Definitionen

Unter einem Ulcus cruris venosum versteht man einen Substanzdefekt in pathologisch verändertem Gewebe des Unterschenkels infolge einer Chronischen Venösen Insuffizienz (CVI). Es stellt somit die schwerste Form der CVI dar. Ein Ulcus cruris venosum, das unter optimaler phlebologischer Therapie innerhalb von drei Monaten keine Heilungstendenz zeigt bzw. nicht innerhalb von 12 Monaten abgeheilt ist, gilt als therapieresistent [278]. Gemäß der Stadieneinteilung der CVI nach Widmer [446, 447] entspricht das Ulcus cruris venosum dem Stadium 3 (Klassifikation siehe Anhang). Gemäß der Stadieneinteilung von chronischen Venenerkrankungen nach der CEAP - Klassifikation [305, 323, 342] entspricht das aktive venöse Geschwür dem Stadium C6 und das abgeheilte venöse Geschwür dem Stadium C5 der CEAP - Klassifikation. (siehe Anhang)

2. Epidemiologie und sozioökonomische Daten

Die Prävalenz des Ulcus cruris venosum ist stark altersabhängig. So beträgt sie zum Beispiel ab dem 80. Lebensjahr je nach Studie zwischen 0,87 und 3,38%. Die durchschnittliche Prävalenzrate in einer 8 Populationen umfassenden Metaanalyse mit einem Kollektivumfang zwischen 12.000 und 434.699 Personen, die zwischen 1984 und 1996 publiziert wurden, lag bei 0,29% für das floride Ulcus cruris [454]. In der aktuell durchgeführten Bonner Venenstudie [350, 351] liegt die Gesamtprävalenz in der Durchschnittsbevölkerung zwischen dem 18. Und 79. Lebensjahr für das abgeheilte Ulcus bei 0,6 und für das floride Ulcus bei 0,1 %. Auch hier sind die Prävalenzen stark altersabhängig. So liegt die Prävalenz für das abgeheilte Ulcus zwischen dem 30. Und 39. Lebensjahr bei 0,2 % und steigt bis zum 50. - 59. Lebensjahr auf 0,6, zwischen 60 und 69 Jahren auf 1,1% und erreicht zwischen dem 70. und 79. Lebensjahr 2,4 %.
Die Kostenberechnungen für Ulcus cruris Patienten weisen Jahresbeträge für England von 250 bis 2.500 £ alleine für Verbandstoffe für einen 4-monatigen Behandlungszeitraum, die Kosten für eine regelmäßige Behandlung 1.067£/Jahr aus. Für die USA wurden die Behandlungskosten inklusive Arztbesuche auf jährlich 40.000$ geschätzt. Das Ulcus cruris venosum stellt mit 57-80% aller chronischen Ulzerationen die häufigste Ursache nicht spontan abheilender Wunden (arterielle Ulzerationen 4-30%, gemischt arterio-venöse Ulzerationen ca. 10%, übrige Formen ca. 10%). Die Rezidivquote gibt Aufschluß über die Effizienz der Therapie und über die Compliance des Patienten. Durchschnittlich bekommt ein Drittel der Patienten einmal ein Rezidiv, ein weiteres Drittel zwei- bis dreimal und das letzte Drittel macht mehr als viermal ein Rezidiv [58, 59, 278, 350, 448, 454].

3. Pathophysiologie

Alter abgeheiltes Ulkus C5 aktives Ulkus C6
18-19 0,0% 0,0%
20-29 0,0% 0,0%
30-39 0,2% 0,2%
40-49 0,2% 0,0%
50-59 0,6% 0,2%
60-69 1,1% 0,0%
70-79 2,4% 0,3%
gesamt 0,6% 0,1%

4. Pathophysiologie

Ursache des Ulcus cruris venosum ist eine langfristige "ambulatorische Hypertonie" des Venensystems der unteren Extremitäten einhergehend mit einer venösen Hypervolämie. Durch eine Insuffizienz der subfaszialen, transfaszialen und/oder epifaszialen Venen kommt zu Störungen der Mikro- und Makrozirkulation. Ursächlich für die venöse Insuffizienz ist zumeist eine Klappeninsuffizienz (Primär - Funktionsverlust der Klappen) [12, 53]. Sie kann jedoch auch Folge einer Obstruktion/Destruktion (Sekundär - z.B. Verschluss oder Schädigung durch Thrombose) sein. Eine Klappeninsuffizienz führt zum venösen Reflux (retrograder Fluss) und eine Obstruktion zu einer Behinderung des Abflusses im Venensystem der unteren Extremität.

Unter hydrostatischer Belastung und unter der Wirkung des venösen Refluxes kommt es zur Volumen- und Druckbelastung des nächsten Venensegmentes. Dieses wird ektatisch und varikös und führt zur Erweiterung des nächsten tiefer gelegenen Klappenrings. Demnach ist auch eine gestörte Hämodynamik für die Bildung der venösen Insuffizienz mitverantwortlich. Die intravasale Druckerhöhung im Bereich der CVI-assozierten Abstromgebiete kann so weit fortschreiten, dass zur Druckreduktion die Pumpkapazität durch Aktivierung der Muskel-Gelenk-Pumpen (z.B. beim Gehen = ambulatorisch) nicht mehr ausreicht [142, 251]. Quantitative und qualitative Perfusionsmessung der Hautmikrozirkulation der unteren Extremitäten bei Patienten mit Chronischer Venöser Insuffizienz zeigen morphologische Veränderungen der Hautkapillaren, die auf einen mikroangiopathischen Umbauprozess hindeuten [44, 198,202, 259, 407, 409, 412, 413]. Die Hautkapillaren sind deutlich dilatiert, elongiert, arkadenartig, teilweise glomerulumartig gewunden, in späteren Stadien der CVI findet sich eine Reduktion der Kapillardichte. Die langfristige "ambulatorische Hypertonie" bedingt demnach auch Veränderungen in der Gefäßwandbeschaffenheit und begünstigt den Austritt von Fibrinogen aus dem Kapillarraum in den Perikapillarraum. Das vermehrt austretende Fibrinogen polymerisiert neben den Kapillaren als Fibrin und nimmt eine manschettenartige Anordnung als perikapilläre Fibrinmanschette an [49]. Messungen des transkutanen Sauerstoffpartialdruckes oberhalb des medialen Knöchels zeigten bei Patienten mit Chronischer Venöser Insuffizienz im Vergleich zu Gesunden einen erniedrigten tcpO2 [260, 305]. Inwieweit perikapilläre Fibrinmanschetten für eine Behinderung der Sauerstoffdiffusion beitragen ist bisher jedoch nicht ganz geklärt [414].

Veränderungen des Fibrinogens und assoziierter Gerinnungsparameter wie z.B. eine gestörte Fibrinolyse werden bei der CVI gefunden. Fibrinmanschetten um Kapillaren in von CVI betroffenen Geweben und erhöhte Plasmafibrinogen-Spiegel werden beobachtet. Vermehrte Fibrinspaltprodukte als Zeichen eines gesteigerten Fibrinumsatzes finden sich insbesondere bei Patienten mit venösen Ulzera. Auch in der Lymphflüssigkeit ist das Fibrinogen erhöht als Folge erhöhten Fibrinogentransportes durch den erhöhten kapillären Druck im venösen Schenkel, als Folge hoher endothelialer Permeabilität und Plasma-Leckage. Es findet sich auch eine Hyperfibrinogenämie. Diese wiederum provoziert rheologische Veränderungen wie eine Zunahme der Viskosität und Erythrozyten-Aggregation. Der Mechanismus der gestörten Fibrinolyse scheint bei der Mehrheit der Patienten in einer Vermehrung des Inhibitors des Plasminogen-Aktivators (PAI-1) zu liegen ("poor responders - Typ 1"). Ein Defekt des "tissue plasminogen Aktivators" selbst ist seltener ("poor responders - Typ 2"). Neben den PAI-1-Spiegeln sind auch andere rheologische und fibrinolytische Störungen vom Schweregrad einer CVI abhängig, so der Aggregationsgrad der Erythrozyten, der der Hyperfibrinogenämie und der Hypofibrinolyse [305].

Mehrere Phänomene lassen darauf schließen, dass die nervale Steuerung der Mikrozirkulation bei einer CVI gestört ist. So stellten Luetolf [265] und Shami [394] eine signifikant erhöhte Schwelle für das Wärme? und Vibrationsempfinden, eine erhöhte Hautdurchblutung, eine gestörte Vasomotion [416], einen gestörten veno-arteriolärer Reflex und einen verminderten Vasokonstriktoren-Reflex fest. Blöchl?Daum [40] berichteten über eine verminderte Reagibilität der Venen auf Noradrenalin. Rheinhardt [357] fanden ein Verlängerung der Nervenleitgeschwindigkeit des Nervus peroneus, erhöhte Schwellen der Kalt und Warm-Diskriminierung und eine reduzierte Vibrations-Empfindlichkeit. Er beschrieb eine Störung der A-alpha, A-beta-, A-delta- und der thermoafferenten Fasern, möglicherweise als Folge ischämischer Schädigung und erhöhten endoneuralen Druckes.

Es gibt starke Hinweise dafür, dass Lymphgefäßschäden an der unteren Extremität zu einem gestörten Abfluss der Lymphflüssigkeit führt und dadurch eine Abheilung von venösen Ulzera hinauszögert werden [94, 103]. Eine venöse Hypertonie ist auch stark mit der Infiltration von aktivierten Leukozyten assoziiert [6, 368]. Für die Emigration von Leukozyten aus dem Gefäßendothel, wichtige Adhäsionsmoleküle und deren Liganden konnten bei der Chronischen Venösen Insuffizienz sowohl im Blut als auch in Ulkusläsionen verändert exprimiert nachgewiesen werden [203, 364, 444]. Eine perivaskuläre Infiltration von Makrophagen und Neutrophilen Granulozyten ist Zeichen einer stattfindenden Entzündung bei der Chronischen Venösen Insuffizienz [6, 72]. Die Synthese von proinflammatorischen Zytokinen und von reaktiven Sauerstoffspezies unterhält weiter den Entzündungsprozess im Ulcus cruris venosum [76, 98, 372]. Bedingt durch diesen chronischen Entzündungsprozess im Ulcus cruris venosum kommt es zu einer phänotypischen Veränderung von dermalen Fibroblasten. Dies bedeutet, dass Fibroblasten beispielsweise ihre ursprünglichen Eigenschaften (z.B. Motilität) verlieren und einerseits Bindegewebsproteine in Überschuss (Fibrosierungsprozess bei Dermatoliposklerose) andererseits proteolytisch aggressive Enzyme synthetisieren [175, 352]. Hochaggressive Sauerstoffradikale, bindegewebsabbauende Matrix-Metalloproteinasen, Serinproteasen und proinflammatorische Zytokine bestimmen das Wundmilieu beim Ulcus cruris venosum. Umbauprozesse der Bindegewebsstrukturen mit Abbau der provisorischen Matrix (Ersatzgewebe) und Abbau von angiogenesefördernden Wachstumsfaktoren (VEGF) kennzeichnen das Ulcus cruris venosum und führen zu dessen Persistenz [176, 255, 372]. In diesem "hochaggressiven Mirkomilieu" finden Hautzellen kaum eine Überlebensmöglichkeit.

Eine Angabe zur "Evidenz" wird nicht gegeben, da es sich um Untersuchungen aus der Grundlagenforschung handelt.

5. Diagnostik

Die diagnostischen Verfahren zur Abklärung der Ursache gleichen denen zur Abklärung einer CVI. Die in der CEAP Klassifikation niedergelegten Kriterien sollen nach Abschluß der Diagnostik unter Verwendung diese Schemas beschrieben werden. Im Rahmen wissenschaftlicher Untersuchungen sollte aus Vergleichbarkeitsgründen die CEAP Klassifikation verwendet werden. (siehe Anhang)

Bei der Anamneseerhebung sollten erfragt werden:
die familiäre Belastung, Begleiterkrankungen (z.B. Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz, Polyneuropathie, Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises), Risikofaktoren wie die berufliche Belastung und sportliche Aktivitäten, Operationen und Traumatisierungen der unteren Extremitäten und der Beckengürtelregion, Anzahl und Komplikationen von Schwangerschaften, vorangegangene Thrombosen und Varikophlebitiden und subjektive Symptome wie insbesondere auch eine Einschränkung der Gehfähigkeit durch Gelenkerkrankungen oder eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (Claudicatio intermittens) sowie eine evt. Belastung durch toxische Substanzen (Hydroxyurea) [73, 75, 342, 389].

A"Evidenz"grad D1 Der Tetanus-Impfschutz sollte überprüft werden, da mit zunehmendem Alter der Patienten von einem mangelndem Schutz ausgegangen werden muss und venöse Ulzera eine Eintrittspforte für Tetanus-Bazillen darstellen [120, 121].

A"Evidenz"grad D1 Bekannte und vermutliche Unverträglichkeiten externer Substanzen (Therapeutika, Wundauflagen, Pflegeprodukte und Kosmetika) sollen erfragt werden, da einer hoher Prozentsatz von Patienten mit venösen Ulzera bereits kontaktsensibilisiert ist [117, 119, 356].

B"Evidenz"grad S2 Es ist erwiesen, dass Patienten mit venösen Ulzera in ihrer Lebensqualität mäßig bis schwer gestört sind [355, 396].

A"Evidenz"grad D1 Viele Patienten klagen über mäßige bis starke Schmerzen. Die Beurteilung des Schmerzes ist subjektiv und sollte im Rahmen wissenschaftlicher Untersuchungen mit einer analogen Schmerzintensitätsskala (z.B. 10 stufig) und durch Erhebung der einer evt. Schmerzmedikation konkretisiert werden.
Für die Beurteilung der Lebensqualität sollten in wissenschaftliches Studien standardisierte Fragebögen verwendet werden, die in ihrer Aussagefähigkeit bereits erprobt sind. Hier empfiehlt sich die Verwendung des SF-36 (Medical Outcome Study Short Form Health Survay) zur Ermittlung einer generellen auch mit anderen Krankheitsbildern vergleichbaren Lebensqualität bzw. des CVI spezifischeren CIVIQ (Chronic Venous Insufficiency Questionaire) bzw. des VEINES-QOL (Venous Insufficiency Epidemiologic and Economic Study Questionnare) und des Tuebinger Fragebogens zur Messung der Lebensqualität vob CVI-Patienten (TLQ-CVI) [230, 305, 432].

Bei der klinischen Untersuchung steht neben der Inspektion und Palpation (z.B. Hyperpigmentierung, Dermatosklerose, Atrophie blanche, Ekzeme, Ödeme, Venen- und Puls-Status, Narben, Ulkuslage und -größe und -morphologie) die medizinische Ganzkörperuntersuchung einschließlich orientierender neurologischer (Sensibilität) und orientierender orthopädischer (Beweglichkeit des oberen Sprunggelenkes) Untersuchung im Vordergrund. Zur Beschreibung des Venenstatus empfiehlt sich die im internationalen Consens beschlossene Nomenklatur [55]. (siehe Anhang)

B"Evidenz"grad D3 Die Ulkusgröße sollte zu Beginn und im Verlauf der Behandlung dokumentiert werden, hierbei empfiehlt sich die (digitale) Fotodokumentation zusammen mit einem Größenmaßstab möglichst unter standardisierten Bedingungen (Lichtverhältnisse), da subjektive Beschreibungen eine schlechte Reliabitlität aufweisen [304, 305, 355, 390]. Die Flächenvermessung kann am besten mittels Rasterfolie und Punktzählmethode [18, 19] oder äquivalent bei digitaler Fotodokumentation mittels integrierter Planimetrie-Module erfolgen, wobei bei dreidimensionalen (z.B. zirkulären) Ulzerationen die Planimetrie im Rahmen (zweidimensionaler) Fotodokumentationen an ihre Grenzen stößt und die Vermessung von aufgelegten Rasterfolien auch diese Probleme zu lösen vermag.

B"Evidenz"grad D2 Die Basisdiagnostik beinhaltet die direktionale Dopplersonographie der Bein-Arterien mit Ermittlung des systolischen Knöchelarteriendruckes in Korrelation zu den Brachialarterien, ggf. mit Darstellung der Dopplersignalkurve und die direktionale Dopplersonographie der Venen (epifaszial, transfaszial und subfaszial, spontane- und provozierte Signale, Valsalva-Manöver) [Leitlinien der Deutschen Gesellschaft zur Doppler- und (farbkodierten) Duplex-Sonographie der Venen der unteren Extremitäten sowie ein funktionelles Untersuchungsverfahren wie z.B. die Lichtreflexionsrheographie / Photoplethysmographie - bei pathologischen Werten mit Tourniquet. (siehe: Leitlinie zur venösen Diagnostik mit der Licht-Reflexions-Rheographie / Photoplethysmographie (AWMF) http://leitlinien.net/037-008.htm) Durch geeignete Untersuchungen sollen Erkrankungen ausgeschlossen werden, die ihrerseits zu Gewebeuntergang führen können (z.B. Pyoderma gangraenosum, Diabetes mellitus). Therapieresistente und morphologisch ungewöhnliche Ulzerationen müssen histologisch abgeklärt werden (z.B. Malignom-Verdacht) [21, 355, 465].

A"Evidenz"grad K1 Eine routinemäßige bakteriologische Untersuchung des Ulkusgrundes ist bei unproblematischen Ulzera mit normaler Heilungstendenz nicht erforderlich, da chronische Ulzerationen üblicherweise von Mikroorganismen kolonisiert sind. Sollten Hinweise auf eine Infektion ausgehend vom Ulkusbereich vorliegen, müssen geeignete Verfahren zur Identifizierung des Erregers und zur Bestimmung seiner Empfindlichkeit gegenüber antimikrobiellen Substanzen eingeleitet werden [126, 162, 304, 312, 355, 427].

C"Evidenz"grad T4 Es ist aber unklar, welchen Einfluß eine bakterielle Kolonisation auf die Wundheilung hat. In einer Anzahl von Studien wurde der Einfluß von Bakterien auf die Wundheilung untersucht. Die meisten von ihnen fanden heraus, dass die Wundheilung von den Bakterien nicht beeinflußt wurde. In einer Untersuchung [336] finden sich jedoch Hinweise auf eine Behinderung der Wundheilung durch eine bakteriell verursachte im Wundbett lokalisierte nekrotisierende Vaskulitis. In der Veröffentlichung wurde die intermittierende lokale Anwedung von Antiseptika empfohlen mit dem Hintergrund durch Reduktion der bakteriellen Kontamination auch das Ausmaß der Vaskulitis zu verringen und so die Wundheilung zu fördern. Diesbezüglich besteht weiterer Klärungsbedarf durch Untersuchungen an größeren Patientenkollektiven.

Die erweiterte Diagnostik beinhaltet die (farbkodierte) Duplex-Sonographie des Venen- und ggf. Arteriensystems (siehe Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie zur Doppler- und (farbkodierten) Duplex-Sonographie der Venen der unteren Extremitäten) die (aszendierende Preß-) Phlebographie (evt. in DSA-Technik), ggf. in Kombination mit der Phlebodynamometrie, die Varikographie, die Phlebodynamometrie (siehe Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie: Venöse Diagnostik mit der Phlebodynamometrie (AWMF) leitlinien.net/037-013.htm) und die Venen-Verschluß-Plethysmographie (VVP) (siehe Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie: Venöse Diagnostik mit der Venenverschlußplethysmographie mittels Dehnungsmeßstreifen (AWMF) leitlinien.net/037-014.htm). Von ähnlich guter Aussagefähigkeit, wenn auch im deutschsprachigen Raum nicht so verbreitet, ist die Air-Plethysmographie.

Eine weitergehende spezielle Diagnostik beinhaltet die 20 MHz-Sonographie der Haut [378] die Magnet-Resonanz-Tomographie und Computertomographie [113], die Intrakompartimentäre Druckmessung [148, 331], die Kapillarmikroskopie, die Lymphabflußszintigraphie und indirekte Lymphographie zur Abgrenzung lymphatischer Begleiterkrankungen, die Laser-Doppler-Fluxmetrie und die transkutane Sauerstoffmessung [305].

C"Evidenz"grad D3 Bei klinischen und anamnestischen Hinweisen empfehlen sich weitergehende serologische Untersuchungen als etablierte Verfahren. So fiel bei großflächigen Ulzerationen (>100cm²) in vorausgehenden Untersuchungen ein unausgeglichener Ernährungsstatus mit serologisch nachweisbarem Mangel an Zink, Eisen, Folat, Albumin, Vitamin C und Selen auf [5, 20, 458,459].

A"Evidenz"grad K1 Bei Ulcus cruris Patienten mit Phlebothrombose-Anamnese ist eine Faktor - V- Leiden Mutation bei 30-40% der Patienten zu finden. Der Ausschluß einer Thrombophilie durch eine Störung des Gerinnungssystems ist in Fällen zu erwägen, in denen eine Risikoeinschätzung von nahen Verwandten oder dies für die Einschätzunng der TVT-Prophylaxe erforderlich ist [114, 157, 158, 268Maessen-Visch].

B"Evidenz"grad K3a Die Auswirkungen einer CVI auf die Mikrozirkulation lassen sich möglicherweise (bislang nur ein Bericht) anhand der Schweregrades einer Hämosiderinurie abschätzen [469].

A"Evidenz"grad K1 Bei Verdacht auf Kontaktallergien ohne bereits geführten Nachweis einer Sensibilisierung sollten die verursachenden Kontaktallergene durch Epikutan-Tests identifiziert werden [117, 119, 355].

Im Rahmen der Differentialdiagnosen des Ulcus cruris venosum jeglicher Genese müssen berücksichtigt werden:
  1. Vaskuläre Ursachen
    1. periphere arterielle Verschlusskrankheit, isoliert oder in Kombination mit einer Chronischen Venösen Insuffizienz
    2. Angiodysplasie
    3. Lymphabflussstörungen
  2. Vaskulitiden
    1. Begleitvaskulitis bei Autoimmunerkrankungen wie Kollagenosen
    2. Livedovaskulitis / - vaskulopathie
    3. Periarteritis nodosa
    4. Pyoderma gangraenosum
    5. Kutane leukozytoklastische Vaskulitis
  3. Vaskulopathie / Mikrozirkulationsstörung
    1. Diabetische Mikroangiopathie
    2. Kryoglobulinämie
    3. Nekrobiosis lipoidica
    4. Ulcus hypertonicum Martorell
    5. Cholesterinembolien
    6. Calciphylaxie
  4. Hämatologische Ursachen
    1. Sichelzellanämie
    2. Sphärozytose
    3. Thalassämie
    4. Sideroachrestische Anämie
  5. Myeloproliferative Erkrankungen
    1. Polycythämia vera
    2. Thrombozythämie
    3. Morbus Werlhof
  6. Neuropathische Ursachen
    [siehe auch Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zur Diagnostik bei Polyneuropathien: leitlinien.net/neur-067.htm]
  7. Infektionen
    1. Mykosen
    2. Bakterielle Infektionen
    3. Infektionen durch Protozoen
    4. Virale Infektionen
  8. Metabolische Ursachen
    1. Arzneimittel
      • Hydoxyurea-Therapie
    2. Amyloidose
    3. Gicht
    4. Diabetes mellitus
  9. Ulzerierte Hauttumoren
  10. Chemische/Physikalische Ursachen
  11. Artefakte

Literatur: [154, 214, 278, 285, 308, 415]

Bewertung der "Evidenz": Da es sich um eine reine Frage von Prävalenzen handelt, wird keine Einschätzung der "Evidenz" abgegeben.

6. Therapeutisches Vorgehen

Pathophysiologische Grundlage der Therapie: Da das Ulcus cruris venosum die schwerste Form der CVI darstellt, muss auch bei die Reduktion der Druck- und -Volumenüberlastung im Venensystem das Ziel der Behandlung sein. (Siehe Kapitel Pathophysiologie). Wann immer möglich sollte die kausale Therapie zur Ausschaltung pathologischer Refluxe vorrangig eingesetzt werden. Im folgenden werden die sich z.T. ergänzenden therapeutischen Verfahren aufgezeigt, die zur Lösung dieses Problems genutzt werden können [75, 275, 289, 290, 342].

Medizinische Kompressionstherapie

A"Evidenz"grad 1a Die Kompressionstherapie ist zusammen mit der Bewegung Grundlage nichtinvasiver Maßnahmen. Sie kann alleine bzw. in Kombination mit invasiven Maßnahmen angewendet werden. Es konnte in verschiedenen unabhängigen Studien gezeigt werden, dass eine konsequente Kompressionstherapie die Abheilung von venösen Ulzera beschleunigt und die Rezidivrate deutlich reduziert [74, 77, 163, 234, 300].

Ihre Wirkung beruht darauf, dass der venöse Querschnitt sowohl in Ruhe als auch bei der Muskelkontraktion effektiv vermindert und der Rückstrom dadurch verbessert wird. Durch eine Kompressionsbehandlung kann die Funktionsfähigkeit von relativ insuffizienten Venenklappen bei dilatierten Venen wiederhergestellt werden [322, 450, 451]. Die Kompressionstherapie ist in der Lage das venöse Ödem zu reduzieren und pathologische Makro- und Mikrozirkulationsveränderungen zu verbessern [197, 317, 335]. Infolge des erhöhten Gewebedrucks kommt es zur Erhöhung der Rückresorption von Gewebeflüssigkeit im venösen Schenkel der Kapillaren. Die Blutströmung in den erweiterten Kapillarschlingen wird durch die Kompression beschleunigt, die kapillare Filtration wird eingeschränkt und die Reabsorption gesteigert [3, 225]. Es gibt starke Hinweise dafür, dass eine Kompressionsbehandlung über sogenannte Tight Junction-Moleküle die parazelluläre Barriere verändert und dadurch die Ödembildung vermindert [206].

Verschiedene Materialien können zur Kompressionsbehandlung venöser Ulzera verwendet werden. Um den venösen Rückstrom optimal zu verbessern werden von verwendeten Materialien zur Kompressionsausübung folgende Eigenschaften gefordert: Ein hoher Arbeitsdruck (Druck bei Muskelkontraktion) und ein niedriger Ruhedruck (Druck bei ruhendem Bein). Die besten Voraussetzungen für einen hohen Arbeitsdruck bieten Kompressionsverbände mit kurzzugelastischen Materialien. Ihre Hauptwirkung entfalten Kurzzugbinden bei Aktivierung der Muskel-Gelenk-Pumpen, weswegen die Patienten zu regelmäßigen Gehübungen aufgefordert werden sollen [227]. Bei der korrekten Anwendung von Kompressionsverbänden entsteht eine Graduierung des Kompressionsdruckes. Um die bestmögliche Effektivität von Kompressionsverbänden zu gewährleisten sollte am distalen ein höherer Druck angewendet werden als am proximalen Unterschenkel. Durch die Verwendung von Druckpolstern und Pelotten kann die Effektivität der Kompressionswirkung zusätzlich verstärkt werden [326].

Beim Ulcus cruris venosum hat sich der Kompressionsstrumpf zunehmend auch primär in der Therapie bewährt [151, 204]. Hierfür gibt es Strümpfe in Form eines einzelnen Strumpfes oder von zwei übereinander gezogenen Strümpfen. Beim letzteren entspricht der resultierende Andruck der Summe jedes einzelnen Strumpfes. Diese Kompressionsstrümpfe werden ausschließlich für den Unterschenkelbereich angefertigt, da hier die Auswirkungen der venösen Insuffizienz am größten ist. Der Vorteil der Kompressionsstrumpftherapie beim Ulcus cruris venosum besteht einerseits in der Konstanz des Andruckes durch den Strumpf und andererseits in der besseren Compliance der Patienten [204].

Arterielle Durchblutungsstörungen im Anwendungsbereich müssen im Rahmen der Indikationsstellung als Kontraindikationen berücksichtigt werden. Der Knöchelarterienverschlussdruck sollte nicht unter 60-80 mmHg liegen, da eine Kompressionstherapie nicht mehr toleriert wird [326, 327, 350, 351]. Absolute Kontraindikationen stellen fortgeschrittene periphere Verschlusskrankheiten, dekompensierte Herzinsuffizienz, septische Phlebitis und Phlegmasia coerulea dolens dar. Zu den relativen Kontraindikationen zählen hingegen Sensibilitätsstörungen bei peripheren Neuropathien (Diabetes Mellitus), Unverträglichkeit von Bindenmaterial und kompensierte periphere arterielle Verschlusskrankheiten [348].

7. Operative Therapie

die operativen Maßnahmen beinhalten vier therapeutische Ansätze:
  1. Die Ausschaltung insuffizienter epifaszialer Venenabschnitte und transfaszialer Kommunikationen bei primärer Varikose, Varikose bei postthrombotischem Syndrom und Rezidivvarikose.
  2. Die Rekostruktion und Transplantation von Venenklappen im tiefen Venensystem
  3. Die Shave-Therapie und andere lokale operative Verfahren (Ulkus-Exzisision, Ulkus-Debridement)
  4. Die operative Therapie mit Behandlung der Fascia cruris (Fasziotomie - paratibial / Fasziektomie - partiell, krural,)
    ad 1. Die Ausschaltung insuffizienter epifaszialer Venenabschnitte und transfaszialer Kommunikationen bei primärer Varikose, Varikose bei postthrombotischem Syndrom und Rezidivvarikose.

    Insuffiziente epifasziale Venen und transfasziale Kommunikationen, die infolge Reflux zu einer Überlastung der tiefen Venen führen und deren Entfernung nachweislich zu einer lokalen oder allgemeinen Verbesserung der venösen Funktion führt, sollen ausgeschaltet werden.

    B"Evidenz"grad T2b Die operative Sanierung epifaszialer Refluxstrecken führt bei Ulcus cruris venosum dann zu einer eindeutigen Verlängerung des rezidivfreien Intervalles, wenn das tiefe Venensystem intakt ist. Dieser Vorteil verschwindet bei Insuffizienz des tiefen Leitvenensystems. Die Rezidivraten bei Patienten mit operativ sanierter epifaszialer Varikose und insuffizienten tiefen Leitvenen gleichen denen mit nicht operativ saniertem epifaszialem Venensystem und tiefer Leitveneninsuffizienz [24, 411].

    (siehe auch Leitlinien zur operativen Behandlung von Venenkrankheiten (AWMF) leitlinien.net/037-010.htm und Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Krampfaderleidens der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie, der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie, des Berufsverbandes der Phlebologen e.V. und der Arbeitsgemeinschaft der niedergelassenen Gefäßchirurgen Deutschlands eV.)

    Zur Ausschaltung insuffizienter transfaszialer Komunikationen bei Ulcus cruris venosum kommt die paratibiale Fasziotomie mit Perforansdissektion oder auch die alleinige Perforantendissektion, vorzugsweise endoskopisch, in Frage.

    B"Evidenz"grad T1a Die Bedeutung der Perforansvenen in der venösen Hämodynamik und damit auch in der Entwicklung der chronisch venösen Insuffizienz ist jedoch bisher durch keine Untersuchungen belegt und wird kontrovers diskutiert [80, 221].

    B"Evidenz"grad T2 In mehreren Studien erwies sich die Endoskopische Subfasziale Dissektion der Perforansvenen (ESDP) in Kombination mit der Chirurgie der epifaszialen Venen als erfolgreiche und komplikationsarme Methode mit hoher Ulkusheilungsrate (50-90%) [129, 130, 165, 209, 302, 311, 338, 399, 418, 420 461].

    Da in den Studien jedoch weitgehend [461] nicht zwischen der hämodynamischen Auswirkung der Perforansligatur und der epifaszialen Varizenchirurgie differenziert wurde, teilweise auch nicht zwischen dem varikösen Symptomenkomplex und dem postthrombotischen Syndrom, bleibt die Bedeutung der Perforantensanierung prinzipiell noch offen und bedarf weiterer Abklärung.

    ad 2. Rekonstruktion und Transplantation von Venenklappen im subfaszialen Venensystem:

    B"Evidenz"grad T3 Es gibt nur wenig Erfahrung mir der rekonstruktiven Chirurgie am tiefen Venensystem bei Leitveneninsuffizienz und ihren Erfolgen bei venös bedingten Ulcera cruris. Mehrere verschiedene Verfahren wurden in Anwendung gebracht, von denen die Valvuloplastie die besten Ergebnisse erzielen konnte. Die Verfahren sind bei postthrombotischen Ulcera crura venosa deutlich schlechter als bei primärer Leitveneninsuffizienz. In einer Übersichtsarbeit wurden die Erfahrungen und Ergebnisse mit den verschiedenen Techniken analysiert. Die Ulcus -Abheilrate lag zwischen 40 und 95%, die Rezidivquote zwischen 6 und 58%. Die Verfahren sind mit einer hohen Phlebothromboserate behaftet. Die rekonstruktive Chirurgie am tiefen Venensystem ist aktuell wenigen spezialiserten Zentren vorbehalten [329].

    ad 3. Shave-Therapie und andere lokale operative Verfahren (Ulkus-Exzisision, Ulkus-Debridement)

    B"Evidenz"grad T3 Die "Shave"-Therapie als tangentiale, ausschließlich suprafasziale Nekrosektomie und Fibrosektomie mit einzeitiger Mesh-graft-Plastik ist im Gegensatz zu den Methoden mit kausalem Therapieansatz (Fasziektomie/Fasziotomie) rein symptomatisch. Basierend auf den Arbeiten von Hynes 1959 und Quaba 1987 [344] hat Schmeller das Verfahren in den Jahren 1995-99 eingeführt und wissenschaftlich erarbeitet. Es ist derzeit zur Anwendung der therapieresisenten Formen des Ulcus cruris venosum vorgesehen. Im Vergleich zum Alternativverfahren (Fasziektomie) konnten im Langzeitverlauf bisher bessere Abheilungsraten erzielt werden [381]. Prospektive randomisierte und kontrollierte Studien fehlen. Über andere lokale operative Verfahren, wie der Ulkusexzision (Homans-Operation) oder chirurgischen Ulkussäuberungen liegen keine Langzeitergenisse bzgl. Rezidiv- und Abheilraten vor [114, 148, 149, 173, 314, 331, 341, 344, 377, 381, 382, 405].

    ad 4. Operative Therapie mit Behandlung der Fascia cruris

    B"Evidenz"grad T3 Die paratibiale Fasziotomie (PTF) zeigt in den Studien gute klinische Heilungserfolge. Als Wirkungsmechanismus gilt neben der Perforantendurchtrennung die Entlastung der Kompartementdrucke der tiefen medialen Muskelkompartimente. Langzeitergebnisse fehlen [165, 343, 387, 433, 436].

    B"Evidenz"grad T3 Die Definition des chronischen venösen Kompartmentsyndroms (CVKS) war Anlass für die Aufstellung einer neuen Graduierung der chronisch venösen Insuffizienz in 4 Stadien (Hach,Springer-Verlag 1994). Damals wurde im Stadium III die paratibiale Fasziotomie und im Stadium IV die krurale Fasziektomie empfohlen. Es gibt nur eine Arbeitsgruppe (Hach, Gefäßchirurgie 1997), die die Fasziektomie mit guten Ergebnissen belegt. Prospektive randomisierte und kontrollierte Studien fehlen.

    B"Evidenz"grad T2a Neuere Arbeiten zeigen, dass durch alleinige Shave-Therapie bessere Langzeitergebnisse erzielt werden, als durch eine wesentlich invasivere Fasziektomie [173, 341, 377, 381, 382]. Prospektive randomisierte und kontrollierte Studien fehlen.

    In der Literatur wird die Auswirkung des erhöhten intrafaszialen Drucks auf die Persistenz venöser Ulcera zunehmend angezweifelt. Allerdings fehlen noch längere Nachbeobachtungszeiten und Verlaufskontrollen der Kompartmentdruckverhältnisse. Nur eine Arbeit [254] belegt, dass 6 Monate nach Fasziotomie die Kompartmentdrucke wieder wie präoperativ angestiegen waren.

    Auf Grund der derzeitigen Datenlage ist folgendes zu empfehlen:
    Die Shave-Therapie ist operative Methode der Wahl des therapieresistenten Ulcus cruris venosum. Eine Fasziektomie sollte nur bei sehr ausgedehnten Ulzera, sehr tiefreichenden Befunden der Sklerose mit Sehnenbeteiligung, transfaszialen Nekrosen oder bei Therapieversagern nach Shave-Therapie durchgeführt werden, zumal auch die Fasziektomie das weitaus invasivere Verfahren ist, verbunden mit einem deutlich längeren stationärem Aufenthalt. Soweit Varizenchirurgie sinnvoll zu kombinieren ist, sollte sie Teil des Behandlungskonzeptes sein. Chirurgie am tiefen Venensystem ist streng zu indizieren und bleibt speziellen Zentren vorbehalten.

8. Sklerotherapie

A"Evidenz"grad T1b bei der Sklerotherapie von Stammvenen (siehe auch Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie "Sklerosierungstherapie der Varikose" leitlinien.net/037-015.htm) Zum Ausschalten epifaszialer Venen kann auch die Sklerotherapie durchgeführt werden. Es besteht eine gute "Evidenz", dass die Verödung von Varizen in Kombination mit einer Kompressionstherapie die Abheilung venöser Ulzerationen beschleunigt [54, 246]. Eine Sklerosierung von Varizen, die im Ulkusbereich liegen bzw. auf dieses zuziehen (sog. "Nährvenen") vermag die Ulkusabheilung deutlich zu beschleunigen im Vergleich mit einer reinen Kompressionstherapie [345]. Eine Verödung mit aufgeschäumten Sklerosierungsmitteln scheint eine Verbesserung der Effektivität zu bewirken [54].

Lokaltherapie

Prinzipielles: Da die Wundheilung ein körpereigener Vorgang ist, kann er durch ärztliche Maßnahmen nur insofern beschleunigt werden, als dass innere oder exogene (s.u.) hemmende Einflüsse beseitigt werden. Primär sollten die Erkrankungen behandelt werden, welche die Ulzeration auslösen. Die lokale Wundtherapie soll eine ungestörte Wundheilung ermöglichen.

Die Anforderungen an den optimierten Wundverband sind [modifiziert nach 75]:

  • Reduktion von Schmerz und Juckreiz
  • Aufnahme von Wundsekret, ohne die Wunde auszutrocknen
  • inertes oder zumindest hypoallergenes bzw. nicht irritatives Material
  • größtmögliche Schonung der Wunde beim Wechsel
  • Vermeidung der Abgabe von Verbandbestandteilen an die Wunde
  • keine Behinderung des Gasaustausches der Wunde (O2/CO2)
  • Protektion gegenüber physikalischen (Kälte, Wärme, Druck & Zug, Feuchtigkeit, Austrocknung, Strahlung), chemischen und mikrobiellen (Bakterien, Pilze, Viren) Belastungen
  • Adaptionsfähigkeit an die in der Wunde herrschenden Wundheilungsphasen
  • einfache Handhabbarkeit beim Verbandwechsel
  • biologische / ökologische Verträglichkeit

A"Evidenz"grad T1a Als solchgeartete Verbandsstoffe werden z. B. angeboten: wirkstofffreie Fettgazen, Schaumstoffe (z.B. aus Polyurethan), Calciumalginatwatten bzw. -kompressen, Hydrogele, Hydrokolloide und hydroaktive Verbände. Ein genereller Vorteil von Wundauflagen, die ein sogenanntes "feuchtes Wundmilieu" (feuchte Wundbehandlung) ermöglichen, ist belegt. Einigkeit herrscht allgemein über die Anwendung feuchthaltender Verbände und auch über die Notwendigkeit eines entsprechenden Gleichgewichts im Feuchtigkeitsgehaltes des Verbandes. Es besteht zudem "Evidenz", dass die Schmerzhaftigkeit venöser Ulzera unter hydrokolloidalen und Schaumstoff-Wundverbänden geringer ausgeprägt ist. Eine optimierte kausale Therapie und eine die Wundheilung nicht störende (z.B. durch Traumatisierung des Wundbettes) Wundauflage reichen in der Regel aus, um die Wundheilung anzuregen und das Ulkus zum Abheilen zu bringen. Untersuchungen, in denen die verschiedenen Hydrokolloide, Schaumstoffe oder Alginate gegeneinander getestet und verglichen wurden, liegen aktuell nicht vor und sollten durchgeführt werden [15, 37, 56, 126, 174, 231, 355, 365, 384, 390, 393, 401,437, 460].

9. Die Applikation differenter externer Substanzen

B"Evidenz"grad T3 beinhaltet gegenüber einer konsequenten Kausaltherapie und einer optimierten Lokaltherapie mit den oben angegebenen Mitteln die Gefahr der Hemmung der Wundheilungsvorgänge und der zusätzlichen Sensibilisierung gegen deren Inhaltsstoffe bzw. die Auslösung einer kontaktallergischen Reaktion. Sie sollte deshalb nur gezielt und zeitlich befristet zum Einsatz kommen (z.B. Antiseptika bei Infektionen) [119, 355, 390].

B"Evidenz"grad T2b Zur Reinigung des Ulkus beim Verbandswechsel können Trinkwasser oder sterile physiologische Kochsalzlösung verwendet werden, sofern überhaupt eine Reinigung mit Flüssigkeit für notwendig gehalten wird und diese nicht mechanisch z.B. mit einer sterilen Kompresse durchgeführt werden soll. Es liegt zwar bislang keine Studie zur Verwendung von Trinkwasser bei venösen Ulzerationen vor, eine kontrollierte Studie zur Verwendung von Trinkwasser vs. steriler Kochsalzlösung bei traumatischen Wunden zeigte jedoch eine geringere Infektionsrate bei der Verwendung von Trinkwasser, so dass deren Einsatz analog auch für die Reinigung von venösen Ulzera empfohlen werden kann [102, 304, 355].

C"Evidenz"grad T4 Die Ulkusumgebung kann zum Schutz vor Mazeration z. B. mit Zinkpaste abgedeckt werden. Wissenschaftliche Studien zu diesem Therapieverfahren liegen nicht vor.

Methoden, zu denen kein ausreichendes Erkenntnismaterial beim venösen Ulcus cruris vorliegt:

Bei hartnäckig nicht heilenden Ulzera nach Ausschöpfung aller anderen therapeutischen Möglichkeiten ist der zusätzliche Einsatz folgender lokaler Therapieverfahren zur Wundheilungsförderung überlegenswert:

Applikation von Wachstumsfaktoren-Einzelfaktoren und Faktor-Kombinationen:

Lokal wirkende Wachstumsfaktoren sind Polypeptide, die die Proliferation, Migration und Transformation von Zellen, die am Vorgang der Wundheilung beteiligt sind beeinflussen. Zur Zeit bestehen verschiedene Wachstumsfaktoren, deren Relevanz für die Wundheilung nicht eindeutig geklärt ist. Zu den bisher bekannten Wachstumsfaktoren, die beim Ulcus cruris venosum als Einzelfaktoren oder Bestandteil von Lysaten (PDWHF) eingesetzt werden zählen PDGF, EGF, FGF, TGF-beta, VEGF und FXIII. (siehe Anhang Tabelle Wachstumsfaktoren)

Im folgenden wird im einzelnen auf die Wachstumsfaktoren eingegangen:

PDGF (Platelet Derived Growth Factor)
PDGF wird aus Thrombozyten gewonnen oder gentechnologisch hergestellt. Die wichtigste Funktion von PDGF besteht in der Proliferationsinduktion von mesenchymalen und hämatopoetischen Zellen [31, 98, 99]. Thrombozyten sezernieren hauptsächlich PDGF-AB, während andere Zellen in der Regel PDGF-AA oder PDGF-BB sezernieren. PDGF ist ein Kompetenzfaktor und wird lokal am Wirkungsort sezerniert Die gegenwärtige Datenlage unterstützt einen klinischen Einsatz von PDGF in der Therapie von diabetischen Ulzera und nicht von venösen Ulzera.

EGF (Epidermal Growth Factor)
EGF ist ein ein Kompetenzfaktor für viele mesenchymale Zellen und interagiert in der Angiogenese. Unter klinischen Bedingungen war die topische Applikation von EGF in der Therapie chronisch-venöser Ulzera ineffektiv. EGF bewirkte in einer Studie ein schnelleres Abheilen von Spalthaut-Entnahmestellen, während der Effekt in einer anderen Studie nicht reproduziert werden konnte. In einer nicht-kontrollierten Cross-over-Studie hatte EGF einen günstigen Einfluss auf die Heilung chronischer Wunden. Die gegenwärtige Datenlage unterstützt einen klinischen Einsatz von EGF in der Therapie von Problemwunden jedoch nicht [97].

TGF-beta (Transforming Growth Factor beta)
Aus der gesamten TGF-ß-Familie ist TGF-ß1 die am besten charakterisierte Isoform [76, 337, ]. Fibroblasten sind in der Abhängigkeit von TGF-beta in der Lage verschiedene Bestandteile der extrazellulären Matrix (EZM) und damit wesentliche Bestandteile der provisorischen Matrix einer Wunde zu synthetisieren. TGF-beta wirkt auf fast alle Entzündungszellen chemotaktisch und ist für Fibroblasten mitogen. In vitro hat TGF-beta einen inhibierenden Effekt auf Epithelzellen gezeigt. In einer klinischen Studie hatte TGF-ß2 keinen günstigen Einfluss auf die Heilung venöser Ulcera im Vergleich zu Placebo gezeigt [362].

FGF (Fibroblast Growth Factor)
FGF stimuliert die Endothelzellenproliferation und bindet an Rezeptoren, die auf der Basalmembran der Effektorzellen lokalisiert sind. FGF ist mitogen und chemotaktisch für Fibroblasten und Keratinozyten [249]. Eine einzige klinische randomisierte Studie mit rekombinantem menschlichem KGF-2 [FGF-10; Fibroblast Growth Factor-10] zeigt eine signifikante Beschleunigung der Wundheilung beim Ulcus cruris venosum im Vergleich zu Placebo [363].

VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor)
VEGF gehört zur PDGF-Familie, da das Molekül eine Homologie von 24% zur B-Kette des PDGF aufweist. Die Hauptwirkung des VEGF besteht in der Stimulation der Angiogenese, was von potenziellem Nutzen für die Wundheilung sein könnte. Bisher gibt es jedoch keine klinischen Studien, die einen wundheilungsfördernden Effekt beim Ulcus cruris venosum belegen.

FXIII (Faktor XIII)
Der fibrinstabilisierende Faktor XIII ist ein Gerinnungsprotein, welches aus Thrombozyten gewonnen wird. FXIII stabilisiert lösliche Fibrinmoleküle und weitere Matrixbestandteile wie Kollagenmakromoleküle. Eine Hauptwirkung des FXIII besteht in der Stimulation der Fibroblastenproliferation, wodurch FXIII zu den Wachstumsfaktoren gezählt wird. In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass FXIII beim Ulcus cruris venosum eine wundheilungsfördernde Wirkung in der Verumgruppe im Vergleich zu Placebo aufweist [177, 462, 463].

PDWHF (Plateled Derived Wound Healing Factors)
PDWHF-Lösungen enthalten als Hauptwirkstoffe verschiedene aus Thrombozyten gewonnene Zytokine. Diese Wachstumsfaktoren werden aus patienteneigenem Blut isoliert und enthalten u.a. beta-Thromboglobin, Platelet Derived Growth Factor, Platelet Factor 4 und Transforming Growth Factor beta. Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass diese Mischung von Wachtumsfaktoren in der Lage sei, Wundheilungsvorgänge zu initiieren, zu regulieren und zu beschleunigen. Diese autolog gewonnenen Wachstumsfaktoren wurde vielfach in der Therapie chronischer Problemwunden eingesetzt. Ihre Effektivität konnte jedoch nicht in allen Studien bewiesen werden. Hier konnten die Wachstumsfaktoren die in sie gesetzten Erwartungen bisher nur in begrenztem Maße erfüllen [359, 402, 470].

Transplantation bzw. Applikation von Keratinozytenkulturen und Hautäquivalenten:

Die Erfahrungen mit der Transplantation von autologer Haut als Reverdin-Plastik oder Mesh-graft-Transplantat bei venösen Ulzera zeigen, dass eine Reverdin-Plastik ohne Abtragung des dermatosklerotischen Wundgrundes mit schlechten Kurzzeitergebnissen (38% Abheilung) ist und in der Langzeitbeobachtung eine Abheilungsrate von 72 % nach 12,5 Monaten aufweist. Aufgrund der insgesamt hohen Rezidivraten in der Behandlung des Ulcus cruris hat die Reverdin-Plastik aber immer noch einen Stellenwert in der Therapie des Ulcus cruris. Auch eine Mesh-graft-Transplantation ohne Abtragung des dermatosklerotischen Wundgrundes weist schlechte Langzeitergebnisse (59% Rezidive innerhalb von 1-9 Jahren) bei mäßigen Kurzzeitergebnissen auf (47% komplette, 21% partielle Abheilung). Im Gegensatz hierzu weist eine Sanierung des Wundgrundes durch Shave-Exzision oder Fasziektomie mit zeitgleicher Defektdeckung durch Mesh-graft-Transplantation deutlich bessere Langzeit Ergebnisse (67%->80%ige Abheilungsrate nach 36 Monaten) auf. Es bleibt zu vermuten, dass es für eine langfristige Abheilung von Bedeutung ist, ob der schlecht durchblutete dermatosklerotische Wundgrund eines Ulcus cruris venosum vor einer Defektdeckung entfernt wird oder nicht [26, 64, 173, 341, 377, 382].

Die Verwendung von Keratinozytenkulturen oder Hautäquivalenten in Kombination mit einer Kompressionstherapie zeigt im Vergleich mit einer reinen Kompressionstherapie eine beschleunigte und vermehrte Wundheilungsrate. Präparate autologen Ursprungs sind hier im Gegensatz zu allogenen Präparaten sicher in Bezug auf eine Transmission mikrobieller Organismen und in Bezug auf eine Provokation immunologischer Reaktionen bis hin zur Autoimmunreaktion, wie sie bei der Verwendung bovinen Kollagens diskutiert werden. Das Schicksal allogener Keratinozytenkulturen ist die sichere Abstoßung, wenngleich eine Wundheilungsförderung regelhaft beobachtet wird. Die verwendeten Wundauflagen haben einen Einfluß auf die Vitalität des transplantierten Gewebes, so wurde unter Vaseline-imprägnierten Wundgazen und Kollagen/Alginat-Verbänden eine höhere Zell-Teilungsrate gemessen als unter Polyurethanfilm oder Kollagen-gebundener, bilaminierter Membran [84]. Die Einheilungsraten von Keratinozytenkulturen und Hautäquivalenten und die Förderung der Epithelisierung durch sie bei chronischen Wunden sind im Vergleich mit konventionellen Transplatationen nur moderat. Eine Förderung der Granulation und auch eine Besserung der Schmerzsymptomatik ist aber gewöhnlich zu verzeichnen. Mit konventionellen Transplantaten vergleichbare Heilerfolge werden bislang nur mit hoch differenzierten epidermalen Äquivalenten, die aus "Outer Root Shieth" (ORS) Zellen gezüchtet wurden, erreicht, wobei noch keine Langzeitergebnisse vorliegen. Prospektive randomisierte und kontrollierte Studien zum Einsatz beim venösen Ulcus curis liegen zur Zeit nicht vor.

Untersuchungen, in denen die verschiedenen Keratinozytenkulturen bzw. Hautäquivalente gegeneinander getestet und verglichen wurden liegen aktuell nicht vor und sollten durchgeführt werden.

A"Evidenz"grad T1a Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass der Einsatz von Keratinozytenkulturen bzw. Hautäquivalenten sinnvoll erscheint, wenn Gründe vorliegen, die gegen eine konventionelle Mesh-graft-Transplantation sprechen. Die Durchführung einer Shave-Exzision ist vor der Transplantation dringend empfehlenswert, wenn ein dermatosklerotischer Wundgrund vorhanden sind, da ansonsten ein schlechteres Langzeitergebnis zu erwarten ist [100, 183, 195, 262, 263, 287, 288, 332].

Applikation von Laserstrahlen:

Der Nutzen für das Ulcus cruris venosum ist nicht belegt.

A"Evidenz"grad T1 In den bislang vorliegenden Studien zur Wundheilung unter zusätzlichem Lasereinfluß wurde nur in einer kleinen Studie mit der Kombination von Laserlicht und Infrarotlicht eine Wundheilungsförderung im Vergleich mit der Rotlicht-Therapie berichtet. Weitere Untersuchungen an größeren Kollektiven sind nötig, um eine entgültige Beurteilung abgeben zu können [105, 304].

Applikation gepulster Elektromagnetischer Felder oder von gepulstem Gleichstrom:

A"Evidenz"grad T1b Die Abheilung von venösen Beinulzera wird durch die adjuvante Anwendung von gepulsten Elektromagnetischen Feldern oder von gepulstem Gleichstrom (elektromagnetisches Feld) beschleunigt. Weitere Untersuchungen an größeren Kollektiven sind nötig, um eine entgültige Beurteilung abgeben zu können [104, 200, 424].

Applikation von Ultraschall:

A"Evidenz"grad T1 Der Nutzen für das Ulcus cruris venosum ist nicht belegt. In den analysierbaren kleinen Studienkollektiven zum therapeutischen Ultraschall scheint eine positive Beeinflussung der Wundheilung gegeben zu sein, wenngleich der Unterschied zur nicht mit Ultraschall behandelten Vergeleichgruppe nicht signifikant ist. Weitere Untersuchungen an größeren Kollektiven sind nötig, um eine entgültige Beurteilung abgeben zu können [96,106].

Applikation von Wärme:

B"Evidenz"grad T3 Der Nutzen für das Ulcus cruris venosum ist nicht belegt. Einzelberichte mit verbesserter Wundheilung bei venösen Ulzera durch mehrfach tägliche Wärmeanwendung (38°C für 1 Std 3x/d) liegen vor. Theoretische Überlegungen beziehen sich auf eine gesteigerte Mikrozirkulation. Weitere Untersuchungen an größeren Kollektiven sind nötig, um eine entgültige Beurteilung abgeben zu können [61, 69].

hyperbare O2-Therapie:

B"Evidenz"grad T3 Der Nutzen für das Ulcus cruris venosum ist nicht belegt. Die aufwendige Technik beschränkt die Anwendbarkeit der Methode auf wenige erfahrene Zentren; die Erfahrungen (5 neunzig minütige Tauchgänge pro Woche über 6 Wochen) an wenigen Patienten berichten über eine verbesserte Wundheilung. Weitere Untersuchungen an größeren Kollektiven sind nötig, um eine entgültige Beurteilung abgeben zu können [4, 27, 170, 304].

10. Behandlung exogen hemmender Einflüsse und von Komplikationen

Nekrosen und fibrinöse Beläge:

B"Evidenz"grad T3b Es ist anzunehmen, dass nekrotisches Gewebe nicht mit einer guten Wundheilung kompatibel ist [304], es stellt zudem eine Eintrittpforte für Bakterien dar und ist mit einer erhöhten Infektionsrate verbunden. Dies trifft insbesondere für eine Infektion mit Clostridium tetani zu [120, 121]. Die Entfernung nekrotischen Gewebes und fibrinöser Beläge ist deshalb empfehlenswert.

A"Evidenz"grad T1a Primär sollte ein chirurgisches oder mechanisches Debridement ggf. in Anästhesie angestrebt werden. Dieses kann auch mittels Ultraschall und Wasserstrahl durchgeführt werden. Alternativ kann das Andauen mittels Salicylvaseline (5%ig) bzw. die Anwendung enzymatischer Reinigungsmittel zur Anwendung kommen. Zur enzymatischen Wundreinigung muss auch die Biochirurgie gezählt werden, die ihre besondere Indikation bei Wundinfektionen findet (s.u.). Keine Methode hat sich bislang als einer anderen überlegen erwiesen [42].

Wund-Infektionen:

Die Therapie des Erysipels erfolgt systemisch initial in der Regel mit Penicillin V oder G. Eine Ruhigstellung und Kühlung der betroffenen Extremität unter systemischer Thromboseprophylaxe ist für die Akutphase der Entzündung als begleitende Maßnahmen empfehlenswert. Lokale Antiseptika, die durch eine geringe Sensibilisierungsrate, ein breites Wirkungsspektrum und eine geringe Beeinträchtigung der Wundheilung charakterisiert sind, sollen die oberflächliche Wundkontamination reduzieren ( z.B. Jod-PVP, Octenidin, Polihexanid). Eine Abklärung der verursachenden Keime mittels mikrobieller Kultur und ihrer Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika durch Resistogramm sollte bei primärem Verdacht einer Mischinfektion und bei schlechtem Ansprechen auf die Initialtherapie durchgeführt werden.

Nicht routinemäßig angewendet werden sollten lokale Antibiotika und Antiseptika aus der Gruppe der Chinolinderivatfamilie und der Triphenylmethanfarbstoffgruppe wegen der nicht ausreichenden Wirksamkeit oder der Möglichkeit der Erzeugung resistenter Mikroorganismen oder der Neigung, insbesondere bei Ulcus cruris-Patienten, Kontaktsensibilisierungen hervorzurufen oder ihrer z.T. ausgeprägten Wundheilungshemmung [126, 159, 233, 346].

Der Einsatz der Biochirurgie hat sich insbesondere bei chronisch infizierten Wunden mit unzureichendem Ansprechen auf eine alleinige antibiotische Therapie als heilungsförderlich erwiesen. Dieses bezieht insbesondere auf die Behandlung von Infekten mit Methicillin-resistenten Staphylokokken (MRSA) [88].

B"Evidenz"grad T3 Der Einsatz der Vakuum-Assisierten-Closure - Technik (VAC) hat als Begleittherapie von infizierten Ulzera oder auch infektgefährdeten Transplantaten positive Wirkung gezeigt [307].

11. Lokale allergische Reaktionen

A"Evidenz"grad S2 Es besteht eine hohe "Evidenz", dass bei Chronischer Venöser Insuffizienz ein erhöhtes Sensibilisierungsrisiko gegen externe angewendete Substanzen besteht. Die Sensibilisierungen sind insbesondere gegen Trägerstoffe und Hilfsstoffe sowie Wirkstoffe von Wundbehandlungsmitteln gerichtet. Ulcus cruris venosum-Patienten sind zu einem hohen Prozentsatz (bis zu 80%) gegen Bestandteile der zuvor lokal verwendeten Substanzen sensibilisiert, das kann auch Kortikosteroide betreffen. Die Behandlung besteht in dem Erkennen der auslösenden Allergene durch Epikutantestungen (Typ IV-Reaktion) der Bestandteile und Vermeidung des auslösenden Agens sowie dem befristeten Anwenden lokaler, in schweren Fällen auch systemischer Kortikosteroide. Die verwendeten externen Therapeutika inklusive der Wundauflagen sollten so inert wie möglich sein [117, 119].

11. Hypodermitis

Die Hypodermitis stellt eine akute, primär aseptische Entzündung des subkutanen Fettgewebes bei CVI mit dekompensiertem Ödem dar [50, 298, 299, 376, 398, 440].

Meist sind Frauen mittleren Alters mit Lipödem und erhöhtem Body-Mass-Index von dieser Unterhautentzündung betroffen [50, 85, 196, 315, 398, 431].

Im akuten Stadium findet sich klinisch im distalen Drittel des Unterschenkels eine kleinflächige, überwärmte, druckschmerzhafte Hautentzündung mit Schwellung, Rötung und Induration der Subkutis [50, 184, 398, 296, 298, 440].

Subjektiv steht der Gewebeschmerz im Vordergrund, der zur Schonung des Beines führt [184].

Allgemeinreaktionen wie Fieber, Schüttelfrost oder Abgeschlagenheit fehlen. ("Pseudoerysipel") [50,85, 184, 315,376 ].

Eine akute Hypodermitis kann ohne äußere Ursache, aber auch nach einem Minimaltrauma, durch eine akute tiefe Beinvenenthrombose, eine Varikophlebitis, ein Erysipel oder eine Borreliose ausgelöst werden. [85,184, 298, 299, 358, 431].

Unbehandelt bildet sich die Entzündung nach Wochen und Monaten zurück [440].

Als Folge der Entzündung bleiben eine Hyperpigmentierung der Haut und eine Verhärtung der Unterhaut zurück [184, 260,296,298, 299, 440].

Setzt sich die Entzündung der Unterhaut ohne akute klinische Symptome chronisch fort, breitet sich die Fibrose auf die Oberhaut und auf die Faszie aus [296, 298, 299].

Anfänglich ist die Dermatoliposklerose auf der Faszie noch gut verschieblich, später mit der Faszie verbacken und umgreift allmählich die gesamte Zirkumferenz des Unterschenkels [85, 184, 219, 298, 299, 358,398, 431, 440].

Im mittleren bis späten Stadium gilt diese Erkrankung als Vorläufer eines Ulcus cruris venosum [52, 184, 196, 376, 428].

Auch im Stadium der plaque-förmigen Dermatoliposklerose kann es zu erneuten Entzündungsschüben kommen [85, 315].

In der indurierten Randzone eines floriden Ulcus cruris venosum wird nicht selten eine hoch entzündliche Hypodermitis beobachtet [184, 376].

Die Pathogenese dieser Erkrankung ist in vielen Einzelabläufen nicht genau fassbar [260].

Klinisch sind die makro- und mikrovaskuläre venöse Hypertension und die venös-lymphatische Dekompensation im Rahmen einer primären oder sekundären Varikose und das Lipödem bzw. die Adipositas vorgegeben und bereiten das Terrain am Unterschenkel vor, auf dem sich dann eine ischämische lobuläre Pannikulitis akut manifestiert. [50, 85, 111, 196, 296, 315, 376, 398, 428, 431, 440].

Diese akute Entzündung des Unterhautfettgewebes geht im weiteren Verlauf in eine Fibrose / Sklerose des Gewebes über [260, 431].

Dieser chronische Entzündungsvorgang kann nach dem Prinzip von "injury and repair" verstanden werden [184, 260, 445].

Therapie der Hypodermitis

  1. Akute Hypodermitis

    Für alle Therapievorschläge der Literatur zur akuten Hypodermitis sind keine doppelblinden, placebokontrollierte, randomisierte Studien vorhanden.

    Als Erkrankung der chronischen Veneninsuffizienz wird die medizinische Kompressionsbehandlung und bei zu großer Schmerzhaftigkeit die Entlastung durch Hochlagerung des Beines durchgeführt; wo möglich sind chirurgische Maßnahmen an den epifaszialen und transfaszialen Varizen anzustreben [28, 50, 52, 440, 184, 196, 281, 315].

    Antiinflammatorisch werden intern Kortikosteroide (50 - 80 mg Prednisonäquivalent), auch intraläsional, und NSAR, örtlich externe Kortikosteroide und feucht-kalte Umschläge angewandt [184, 315, 440].

    Eine therapeutische Heparinisierung oder eine normovolämische Hämodilutionsbehandlung zeigt nur in Einzelfällen eine Schmerzlinderung oder den Rückgang der Entzündungszeichen [315].

    Bei Ruhigstellung ist eine prophylaktische Heparinisierung nötig. Im Fall einer bakteriellen Mitbeteiligung ist eine breite Antibiose notwendig [184, 219, 315, 440].

  2. B"Evidenz"grad T3 intermediäre und chronische Hypodermitis / Dermatoliposklerose

    In einer RC-Studie wurde der Nachweis geführt, dass elastische Kompressionsstrümpfe der Kompressionsklasse III (Knöchelandruck 35-45 mm Hg) ohne weitere interne Zusatzbehandlung die Rückbildung der Dermatoliposklerosefläche fördern und die Rate des Wiederauftretens eines Ulcus cruris venosum senken können [434].

    Eine fibrinolytische Behandlung mit Stanozolol, einem anabolen Steroid, zusätzlich zu einer Kompressionsbehandlung (KKL I und II) ist durch randomisierte Studien mit Blick auf die Rückbildung der Fläche der Dermatoliposklerose oder die Abheilungsrate bei Ulcera cruris positiv belegt [52, 219, 281].

    Die erheblichen unerwünschten Nebenwirkungen haben eine weite Verbreitung dieser Zusatzbehandlung verhindert [281].

    Eine ähnliche Wirkung wie Stanozolol wird Defibrotide, auch als Zusatzbehandlung zu Kompressionsstrümpfen, in einem RCT nachgesagt [28].

    Versagt die Kompressionsbehandlung, empfiehlt van der Stricht eine Hypodermitektomie mit Perforantendissektion [431].

    Diese Empfehlung ist nicht durch RC-Studien abgesichert.

12. Atrophie blanche / Capillaritis alba

Die Capillaritis alba bzw. Atrophie blanche spielt sich im Unterschied zur Hypodermitis nicht primär im subkutanen Fettgewebe, sondern im Korium ab [70, 223, 417, 449].

Sie geht immer mit der Gefahr einer Ulzeration einher, die das gesamte Areal der Atrophie blanche betreffen kann, wenn der Entzündungsprozess nicht rechtzeitig gestoppt werden kann [257, 267, 417, 449].

Die Capillaritis-alba-Ulzerationen sind regelmäßig von einer ausgeprägten Schmerzhaftigkeit begleitet [70, 168, 223, 257, 370, 417, 430, 449].

Histologische Untersuchungen lassen auf vaskulitisch-nekrotisierende Prozesse schließen [70, 223, 257, 267, 287, 370, 417, 449].

Serologisch wurde eine Hyperkoaguabilität beschrieben [35, 267].

Die therapeutischen Prinzipien der Hypodermitis gelten ebenso für die Capillaritis alba, der lokale (bei begrenztem Ausmaß) oder systemische Einsatz von Kortikoiden ist als Therapie der vaskulitischen Prozesse empfehlenswert [257, 430, 449].

Bei systemischem Einsatz von Kortikosteroiden ist an das dadurch bedingte (weiter) gesteigerte Thromboserisiko zu denken.

In einer Studie an 27 Patienten konnte der Einsatz von low-dose Acetylsalicylsäure in Kombination mit Dipyridamol in 50 % die Entzündung stoppen, der zusätzliche syst. Einsatz von Heparin (5000IE s.c. 1x/d) half bei den auf diese Therapie nicht ansprechenden Patienten in 70 % aller Fälle [90, 468].

Auch die Kombination von Clopidogrel (75 mg/d) und Dalteparin (5000 Anti-Xa U/d) über eine Therapiedauer von 2-4 Wochen führte bei 13 von 15 (86,6%) Patienten mit venöser Ulzeration, die histologisch vaskulitische Aspekte aufwiesen und zusätzlich serologisch eine Hyperkoagibilität aufwiesen, zu einer kompletten Abheilung innerhalb von 3 Monaten [35, 168, 287].

In therapierefraktären Fällen führte der Einsatz von Sulfasalazin (3x 1g/d p.o.) zur Abheilung [140]; unter 3 x 500 mg/d p.o. heilen bei 7/7 Patienten die Atrophie blanche-Läsionen in einer Zeit von 2 - 8 Wochen komplett ab [36].

B"Evidenz"grad T3 Weitere Fallberichte über die positive oder negative Wirksamkeit von Pentoxifyllin, [257, 370, 430] oder Heparin [194] liegen vor.

13. Physikalische Therapie

AB"Evidenz"grad K2/S3 Die Einschränkung der Funktionsfähigkeit der Muskel-Gelenk-Pumpen der unteren Extremitäten hat nachgewiesenerweise einen wesentlichen Einfluß auf die Entstehung und den Schweregrad einer Chronischen Venösen Insuffizienz (CVI). Dies bezieht sich einerseits auf die muskuläre Kontraktilität und Muskelmasse, andererseits auf die Beweglichkeit im Sprunggelenk, die bis zur Einsteifung eingeschränkt sein kann. Die besondere Bedeutung der Beweglichkeit im Sprunggelenk wird durch die begriffliche Bestimmung des "arthrogenen Stauungssyndroms" deutlich gemacht. Eine andere Krankheitsentität die durch Ausfall der Sprunggelenk-Muskelpumpe bei andauerdem Herabhängenlassen der Beine zu Veränderungen im Sinne einer CVI führt, ist das "dependency syndrome" [11, 17, 65, 251, 321, 325, 374, 466, 467].

Es ist daher von wesentlicher Bedeutung für die Abheilung venös bedingter Erkrankungen und insbesondere in diesem Zusammenhang für die Ulcera cruris venosa, ob eine Mobilitätseinschränkung verbessert, aufgehoben bzw. aber auch verhindert werden kann [207, 211, 374, 466, 467].

Therapeutischerseits wird der Erhalt bzw. das Wiedererlangen einer guten Mobilität einerseits durch ein intensives kontrolliertes Gehtraining andererseits bei bereits eingetretener Mobilitätseinschränkung durch die krankengymnastische, ggf. apparativ unterstützte Mobilisierung der bzw. des Betroffenen unter besonderer Beachtung der Sprunggelenksbeweglichkeit angestrebt.

C"Evidenz"grad T2a/3 Wissenschaftliche Studien zur Effektivität dieser Maßnahmen in Bezug auf eine Ulkusabheilung sind rar und weisen gemessen an EbM-Maßstäben einen geringen Empfehlungsgrad auf. Es mag aber prinzipiell bezweifelt werden, dass RCTs an mobilitätseingeschränkten Patienten durchgeführt werden könnten, da diesen aus ethischen Gesichtspunkten eine Mobilisierungsbehandlung kaum vorenthalten werden kann [227, 229].

B"Evidenz"grad T2a/3 In den vorhanden Studien konnte gezeigt werden, dass unter regelmäßigem Bewegungstraining (2x/Woche für eine Stunde über 6 Monate) die tcpO2 Ruhewerte anstiegen, der Laser-Doppler-Fow sank und eine gute Ulkusheilung als Zeichen der verbesserten kutanen Mikrozirkulation in der behandelten Patientengruppe zu verzeichnen war. [225,227] Zudem können die Ejektionsfraktion gehoben und die Residualfraktion signifikant gebessert werden [211, 466].

Unter die Physikalische Therapie fällt auch die Manuelle Lymphdrainage (MLD) im Rahmen der "Komplexen Physikalischen Entstauungstherapie (KPE)"

(Siehe hierzu auch die Leitlinien der Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen "Diagnostik und Therapie der Gliedmaßenlymphödeme" unter http://leitlinien.net/058-001.htm)

B"Evidenz"grad T3 Eine Förderung der Wundheilung durch eine Komplexe Physikalische Entstauungstherapie wurde nachgewiesen [187, 222]; in dem untersuchten Kollektiv von Hutzschenreuter [187] heilten 93% der venösen Ulzera nach im Mittel 37,5 Behandlungen ab; die Rezidivquote lag bei 20%.

und die Intermittierende Pneumatische Kompression (IPK):

(siehe Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie zur Apparativen Intermittierenden Kompression unter leitlinien.net/037-007.htm)

A"Evidenz"grad T1a Die Anwendung der IPK als Zusatztherapie zur Kompressionstherapie hat in mehreren Vergleichstudien zur alleinigen Kompressionstherapie zu einer deutliche schnelleren Abheilung der Ulzera cruris venosa geführt. Das konnte sowohl für eine zweimal wöchentliche Anwendung im Rahmen eines Zinkleimverbandwechsels (Zinkleimverband als Basis-Therapie), als auch für die tägliche AIK als Heimtherapie nachgewiesen werden. Zudem konnte eine Schmerzreduktion, effektive Entödematisierung, Zunahme der Hautdurchblutung, Anstieg der Hautoxygenierung und eine Normalisierung der Vasomotorenreaktion unter AIK festgestellt werden. Die Verwendung von Mehrkammer-Geräten sollte der von Einkammergeräten vorgezogen werden [33, 152, 178].

14. Systemische medikamentöse Therapie

Als mögliche Ansatzpunkte einer adjuvanten systemischen Pharmakotherapie im Rahmen der vermuteten Pathophysiologie der venösen Ulzerationen können die unter dem Kapitel "Pathophysiologie" beschriebenen Aspekte gelten.

Als adjuvante Pharmakotherapeutika wurden unter anderem mit unterschiedlichem Erfolg in der Behandlung der Chronischen Venösen Insuffizienz eingesetzt: Acetylsalicylsäure, Diuretika, Fibrinolytika (Defibrotide, Stanazolol, Sulodexide), Fibrinolyse-Verstärker, Pentoxyphyllin, Prostaglandin E, Saponine (Centella asiatica Extrakte, Escin, Ruscus Extrakte), Benzaron, Calcium-Dobesilat, Naftazone, Tribenoside, Gingko biloba sowie zahlreiche Substanzen, die Substanzen der großen Gruppe der Flavonoide angehören:

Gruppe der Benzo-?-pyrone ( Synonym: Chromone):
Anthocyanidine, Hydroxyl-4-Dihydroflavonole; Anthocyanide, Glycoside der Anthocyanidine; Flavonoles, 2-Phenyl-3-Hydroxy-Chromone; Iso-Flavonole, 3-Phenyl-2-Hydroxy-Chromone; Flavone, 2-Phenyl-Chromone; Iso-Flavones, 3-Phenyl-Chromone; Flavane, 2-Phenyl-3-Dihydro-Chromone, 2-Phenyl-Flavanone; Iso-Flavone, 3-Phenyl-2-Dihydro-Chromone; Flavanole, 2-Phenyl-3-Hydro-3-Hydroxy-Chromone (Catechine); Iso-Flavanole, 2-Hydro-2-Hydroxy-3-Phenyl-Chromone; Flavane, 2-Phenyl-Di-Hydro-Benzo- ? -Pyranes; Iso-Flavane, 3-Phenyl-Di-Hydro-?-Benzo-Pyranes; Aurone, Benzo-Furone; und Coumarine, Benzo-?-Pyron Derivative. Separate Gene kontrollieren die Produktion von 4'-hydroxylierten Aglyconen (z.B. Pelargonidin, Apigenin, Kaempferol) und von 3',4'-dihydroxylierten Aglyconen (z.B. Cyanidin, Luteolin, Quercetin) [118, 166].

A"Evidenz"grad T1a Es muss betont werden, dass diese systemischen adjuvanten Therapien kein Ersatz für eine Kompressionstherapie oder eine optimierte Lokaltherapie sein können. Die möglichen Nebenwirkungen und die damit verbundenen Kontraindikationen schränken den Einsatz der Medikamente ein [289, 290, 353].

Für folgende Medikamente wurden bislang in klinischen Studien abheilungsfördernde Effekte im Vergleich zu einer Placebo-Behandlung gefunden

  • ASS 1x300mg/d [118]
  • Pentoxiphyllin 3x400mg/d [205]

sowie aus der Gruppe der Flavoinoide [166]:

  • Diosmin-/Hesperidin-Kombination [128, 139]
  • Kumarin-/Troxerutin-Kombination [395] - kritisch ist hier die Verwendung von lokalen Antiseptika / Antibiotika in der Vergleichsgruppe und die lokale + systemische Anwendung des Medikamentes in der Verum-Gruppe
  • Sulodexide: intial 600E i.m. einmalig bzw. 60mg i.m. 1x/d in den ersten 20 Tagen, dann 2x500mg/d p.o. bis zur Ulkus-Heilung [68, 237].
  • Defibrotide: 2x400mg/d [28]

Bei Patienten mit einer Ulkus-Größe > 100cm² wurden in vergangenen Studien Hinweise auf Mangelernährungszustände gefunden. Erniedrigte Spiegel an Zink, Eisen, Folat, Albumin, Vitamin C und Selen fielen auf. [5, 20, 458]. Bei diesen Patienten empfiehlt sich die Substitution der mangelnden Spurenelemente bzw. Vitamine.

Für folgende Substanzen liegen Berichte über eine Verbesserung der Wundheilung vor:

  • A"Evidenz"grad T1b Zinksulfat bei Patienten mit niedrigem Serum-Zinkspiegel [455, 456 2003]

  • A"Evidenz"grad T1a Vitamin C in einer Dosis von 60mg/d bei defizienten Patienten [241]

15. Schmerztherapie

Nach der Definition der Internationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP) sind Schmerzen ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird. Auch venöse Beinulzera gehen oft mit starken, zum Teil erheblichen, Schmerzen einher.

Ein signifikanter Anteil von Patienten (2/3 aller Patienten [Leicester Evidence based Guidelines 1997] mit venöser Ulzeration leidet an ausgeprägten Schmerzen [355, 390], sie weisen dadurch eine ausgeprägte Minderung ihrer Lebensqualität auf [230]. Schmerz liegt bei den subjektiv empfundenen Leiden dabei an erster Stelle [160]; Folgen dieser Schmerzen sind Einschränkungen der Motilität wie Mobilität und Einschlaf- wie Durchschlafstörungen [441]. Es treten ausgeprägte Einschränkungen des Soziallebens und des Berufslebens auf, so müssen die Hälfte der Patienten ihre Berufstätigkeit krankheitsbedingt niederlegen und noch mehr sind in der Ausübung ihrer Freizeitaktivitäten behindert [57]. Die Schmerzhaftigkeit venöser Ulzera ist besonders hoch bei arterieller Mischkomponente, Hypodermitis / Capillaritis alba oder erysipel-artiger bzw. phlegmonöser Komponente [390[ Diese die Schmerzen aggravierenden Faktoren müssen außerhalb der kausalen Therapie des venösen Ulkus gesondert abgeklärt und behandelt werden. (Siehe Kapitel: Behandlung von Komplikationen).

A"Evidenz"grad T1 In solchen Fällen ist unbedingt eine dem bestehenden Schmerz angepasste Schmerztherapie mit dem Therapieziel einer zufriedenstellenden Schmerzreduktion zu empfehlen.
Das bedeutet, dass die Qualität oder Charakter sowie die Ätiologie des Schmerzes vor der Einleitung einer entsprechenden systemischen Therapie bekannt sein muss [210]. Meistens handelt es sich beim Ulkus cruris um nozizeptive Schmerzen, einem rezeptor-vermittelten Schmerzreiz mit Weiterleitung. In diesen Fällen sollten in erster Linie nicht steroidale Antiphlogistika (NSAR) eingesetzt werden (Stufe I nach Empfehlungen der WHO). Wird darunter keine zufriedenstellende Schmerzreduktion erreicht, können zusätzlich niederpotente Opioide gegeben werden (Stufe II nach WHO-Empfehlung).
Nur bei weiter fortbestehender Schmerzen kann nach strenger Indikationsstellung ein hochpotentes Opioid zum Einsatz kommen (Stufe III nach WHO-Empfehlung). Vor der Verordung einer Stufe III Schmerztherapie ist die spezielle Evaluation der Schmerztherapie anzuraten.
In manchen Fällen bestehen bei venösen Ulzerationen (vor allem bei der exulzerierten Capillaritis alba) neben nozizeptiven auch neuropathische Schmerzen. Hier sollte auch nach einem Stufenplan vorgegangen werden, wobei die NSAR mit trizyklischen Antidepressiva und / oder mit Antiepileptika kombiniert werden (Stufe I nach Empfehlungen der WHO). Bei ausbleibendem Therapieerfolg können auch hier zusätzlich niedrig potente Opioide gegeben werden. Wird auch darunter kein zufriedenstellender Therapieerfolg erreicht, können auch hochpotente Opioide verwendet werden (allerdings nur nach strenger Überprüfung der Indikation) [62].

A"Evidenz"grad T1 50% aller Patienten mit starken Schmerzen durch venöse Ulzerationen nehmen milde oder gar keine Analgetika ein; eine die kausale Therapie begleitende, dem Typ und der Stärke des Patienten angepaßte Schmerztherapie ist aber indiziert, um die schmerzbedingte Mobilitätseinschränkung, Schlafstörungen und andere schmerzbedingte Lebensqualitätseinschränkung zu verbessern [258, 355].

A"Evidenz"grad T1 Bezüglich einer stadiengerechten Schmerztherapie ( WHO-Schema) liegen speziell für die Schmerzen bei venös bedingten Ulzera keine "evidenz"-basierten Daten vor, es gibt aber Empfehlungen für das Vorgehen analog dem Stufenschema zur Schmerztherapie bei Zosterneuralgie [78, 319, 400].

Die komplexe, kausale Therapie der venösen Erkrankung mit dem Ziel der Abheilung der Ulzeration ist sicherlich die effektivste Schmerztherapie. Das läßt sich einerseits daran erkennen, dass bereits die Drucksenkung im venösen System durch Hochlagerung der betroffenen Extremität in vielen Fällen zur Schmerzlinderung führt und dass eine Kompressionstherapie schmerzreduzierend wirkt, anderseits daran, dass die Abheilung des Ulkus mit einer deutlichen Schmerzreduktion oder sogar Schmerzbefreiung einhergeht [172, 355]. Nach Abheilung der Ulzeration steigt bei den Patienten zudem wieder der Lebensmut und die Lebensqualität [109, 172], was wesentlich durch eine Verringerung der Schmerzen bedingt ist.

Siehe hierzu auch die Interdisziplinären kurzgefaßten Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft, der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin, der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Schmerztherapie [Informationszentrum für Standards in der Onkologie - ISTO] zur "Medikamentösen Schmerztherapie" unter leitlinien.net/032-039.htm sowie die Leitlinien der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Schmerztherapie zur "Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen" unter leitlinien.net/041-001.htm.

A"Evidenz"grad T1 Bezüglich der Schmerzreduktion im Rahmen der Lokalbehandlung sei auf die diesbezüglichen Empfehlungen weiter oben verwiesen; eine adäquate Lokaltherapie wird zugleich schmerzlindernd, sein, in diesem Zusammenhang soll noch einmal auf die Schmerzreduktion durch die Anwendung hydrokolloidaler Wundverbände und Schaumstoffe verwiesen werden. Zu Schmerzreduktion beim Debridement wird Prilocarpin-Salbe empfohlen [47, 48].

16. Wiederholungsbegutachtungen (Reassessment) und Nachfolgebehandlung

Die aktive medizinische Betreuung von Patienten mit Ulcus cruris venosum mag sich über viele Monate, ja Jahre erstrecken. Die für die Behandlung zuständigen Personen werden bzw. können im Verlauf variieren. Es ist sinnvoll, sich in regelmäßigen Abständen von etwa 3 Monaten Gewissheit über den tatsächlichen Heilungserfolg und aber auch über die zugrunde liegenden Erkrankung(en) zu verschaffen (Reassessment). Bei den Wiederholungsbegutachtungen sollen folgende Punkte geklärt werden:

  • Befindet sich das Ulkus bzw. die Ulzera tatsächlich in Abheilung?

falls nicht:

  • Ist die Ätiologie des Ulkus geklärt?
  • Gibt es neue Co-Morbiditäten?
  • Sollte eine histologische Klärung mittels Biopsie durchgeführt werden?
  • Ist die Therapie dem aktuellen Zustand des Ulkus angepaßt?
  • Wie steht es um die Compliance des Patienten?

Sollte nach Abheilung des Ulkus / der Ulzera ein Ulkus-Rezidiv auftreten, ist eine komplette Neuevaluierung des Patienten empfehlenswert, auch wenn der Patient dem Arzt bekannt ist [390].

A"Evidenz"grad T1a/S2a Infolge der ausgesprochen hohen Rezidivquote venöser Ulzerationen (60-75%) ist in Abhängigkeit von der Sanierung des zugrundeliegenden Krankheitsbildes eine konsequente Weiterbetreuung des Patienten auch nach der Abheilung der Ulzeration(en) wünschenswert. Diese soll insbesondere den Patienten dahingehend motivieren, langes Stehen und Sitzen zu vermeiden, d.h. insbesondere Wert auf eine konsequente und kontinuierliche Mobilität (Sprunggelenkbeweglichkeit!) zu achten und auf eine angemessene Hautpflege durchzuführen, wobei die Reinigungs- und Pflege-Substanzen frei von (häufig)-sensibilisierenden Stoffen (Siehe Anhang) sein sollen. Besonderen Wert muss auf eine konsequente Kompressionstherapie gelegt werden, wobei nachweislich der Schutz vor einem Rezidiv mit der Stärke des Kompressionsgrades und der Regelmäßigkeit der Anwendung steigt. Da der zeitliche und physische Aufwand mit steigender Kompressionsklasse zunimmt und ebenso das Anlegen von Kompressionsverbänden zeitaufwendiger wird und mehr Geschick und Training für den betroffenen Patienten erfordert als das Anziehen von Kompressionsstrümpfen, ist hier eine intensive Schulung der Patienten und wiederholte Motivierung in regelmäßigen Abständen empfehlenswert, um die Compliance der Patienten zu sichern, zu verbessern und zu erhalten. Hilfsmittel, die das Anziehen der Kompressionstrümpfe erleichtern, und somit die Motivation zur konsequenten und festen Kompressionstherapie fördern, sind außerordentlich empfehlenswert. Sollten trotz oder wegen mangelhafter Kompressionstherapie eine Dekompensation der Chronischen Venösen Insuffizienz (zunehmendes Ödem) auftreten, so ist die Einleitung einer Entstauungstherapie (MLD oder AIK in Kombination mit einer Kompressionstherapie) indiziert. Der Patient soll instruiert werden, sich bei geringsten Zeichen einer erneuten Ulzeration auch und insbesondere außerhalb der vereinbarten Kontrolltermine bei seinem betreuenden Arzt vorzustellen [91, 300, 304, 317, 318, 325, 335, 434].


16. Literatur

Quelle Typ Level Empfehlung
1. Abatangelo G, Martelli M, Vecchia P. Healing of Hyaluronic Acid-enriched Wounds: Histologic observations. J Surg research 1983;35:410-6 O T2a B
2. Abidia A, Hardy SC. Surgery for deep venous incompetence (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford: Update Software.
3. Abu-Own A, Shami SK, Chittenden SJ, Farrah J, Scurr JH, Coleridge Smith PH. Microangiopathy of the skin and the effect of leg compression in patients with chronic venous insufficiency. J Vasc Surg 1994; 19: 1074-1083 O T 1b A
4. Agence d evaluation des technologies et des modes d intervention en sant. The Treatment of Venous Leg Ulcers and Optimal Use of Apligraf (AETMIS 2000-5 RE). Montr.al: AETMIS, 2001, xiii-132 p. www.aetmis.gouv.qc.ca R T/K/P
/D/S 1
A
5. Agren M, Stromberg HE, Rindby A, Hallmans G. Selenium, zinc, iron and copper levels in serum of patients with arterial and venous leg ulcers. Acta Dermato Venereologica (Stockh) 1986;66:237-240
6. Agren MS, Eaglstein WH, Ferguson MWJ, Harding KG, Moore K, Saarialho-Kere UK, Schultz GS. Causes and effects of the chronic Inflammation in venous leg ulcers. Acta Derm Venereol 2000;Suppl 210:3-17 R T/K/P 1 A
7. Agus GB, Allegra C, Arpaia G, Botta G, Gasbarro V, Genovese G, Mancini S. Linee guida sulla diagosi e terapia della insufficienza venosa cronica. Acta Phlebologica 2003;4:1-52 R
8. Ahnlinde I, Bjellerup M, Akesson H. Excision of Lipodermatosclertotic tissue: an effective treatment for non-healing venous ulcers. Acta Derm Venerol 2000:80:28-30
9. Altmeyer P, Hoffmann K. Umdenken in der Wundversorgung. Hydrokolloid-Verbände haben diverse Vorteile. Verlagsbeilage 8/92 Deutsches Ärzteblatt 1992 R T4 C
10. Altmeyer P, Wendorf N. Lokale Anwendung von Antibiotika. Arzneimittel - Therapie - Kritik 1992:423-4 R T4 C
11. Araki CT, Back TL, Padberg FT, Thompson PN, Jamil Z, Lee BC, Duran WN, Hobson RW 2nd. The significance of calf muscle pump function in venous ulceration. J Vasc Surg. 1994 Dec;20(6):872-7; discussion 878-9 O K2 A
12. Arnoldi CC. Venous pressure in patients with valvular incompetence of the veins of the lower limb. Acta Chir Scand 1966; 132:628-645 O K1 A
13. Arosio E, Ferrari G, Santoro L, Gianese F, Coccheri S; The Mesoglycan Venous Insufficiency Group. A placebo-controlled, double-blind study of mesoglycan in the treatment of chronic venous ulcers. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;22(4):365-72
14. Ashford R, Brown N, Lagan K, Howell C, Nolan C, Brady D, Walsh M. Low intensity laser therapy for chronic venous leg ulcers. Nurs Stand 1999 Oct 6?12;14(3):66?70, 72
15. Auböck J. Synthetische Wundverbände in der Behandlung des ulcus cruris. Phlebol 1994;23:78-84 R T4 C
16. AWMF, ÄZQ. Das Leitlinien-Manual. Version 20.09.2000
17. Back TL, Padberg FT Jr, Araki CT, Thompson PN, Hobson RW 2nd. Limited range of motion is a significant factor in venous ulceration. J Vasc Surg. 1995 Nov;22(5):519-23 O S3 B
18. Bahmer FA. Morphometry in clinical dermatology. in: Wilhelm KP, Elsner P, Berardesca E, Maibach HI (Hrsg). Bioengeneering of the skin: skin surface Imaging and analysis. Boca Raton, RCR Press 1997:229-240 R D4 C
19. Bahmer FA, Schwichtenberg U. Effiziente Bestimmung der Fläche von Ulzera und Wunden mittels Punktzählmethode. Phlebologie 2000;29:33-6 O D4 C
20. Balaji P, Mosley JG. Evaluation of vascular and metabolic deficiency in patients with large leg ulcers. Ann R Coll Surg Eng 1995;77(4):270-2
21. Baldursson B, Sigurgeirsson B, Lindelof B. Venous leg ulcers and squammous cell carcinoma: a large-scale epidemiological study. Br J Dermatol 1995;133(4):571-4
22. Baron HC, Saber AA, Wayne M. Endoscopic subfascial surgery for incompetent perforator veins in patients with active venous ulceration. Surg Endosc. 2001 Jan;15(1):38-40
23. Barwell JR, Gauri ASK, Taylor M, Deacon J, Wakely C, Poskitt KR, Whyman MR. Risk factors for healing and recurrence of chronic venous leg ulcers. Phlebology 2000;15:49-52
24. Barwell JR, Taylor M, Deacon J, Ghauri AS, Wakely C, Phillips LK, Whyman MR, Poskitt KR. Surgical correction of isolated superficial venous reflux reduces long?term recurrence rate in chronic venous leg ulcers. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000 Oct;20(4):363?8
25. Bäumler U, Niederberger E, Bauerfeind J, Hamann R, Gaitzsch S, v.Sommoggy S. Modernes Wundmanagement mit ultraschallassistierter Wundreinigung. Gefäßchirurgie 2003;8:282-7 O T4 C
26. Beckert S, Coerper S, Becker HD. [The role of a radical surgical debridement and mesh graft tissue transfer for treatment of venous ulcers]. Zentralbl Chir. 2003;128(8):680-4 O/R T2b B
27. Beer A, Fritz T, de Opay A. Die hyperbare Oxygenation in der Behandlung von chronichen Wunden. Akt.Dermatol. 1996;22:226-229 R T1b A
28. Belcaro G, Marelli C. Treatment of venous lipodermatosclerosis and ulceration in venous hypertension by elastic compression and fibrinolytic enhancement with defibrotide. Phlebology 1989;4: 91-96 O T1b A
29. Bello M, Scriven M, Hartshorne T, London NJM. Venous ulceration and continous flow in the long saphenous vein. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;17:111-114 O S2 A
30. Benedetti L, Cortivo R, Berti T, Pea F, Mazzo M, Moras M, Abatangelo G. Biocompatibility and biodegradation of different hyluronan derivates (Hyaff) implanted in rats. Biomaterials 1993;14/5:1154-1160 O T4 C
31. Bennet NT, Schultz GS. Growth factors and wound healing :Part II. Role in normal and chronic wound healing. Am J Surg.1993;166(1):74-81 R R/K/T
1a
A
32. Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, Takase S. Therapeutic approach to chronic venous insufficiency and its complications: place of Daflon 500 mg. Angiology 2001 Aug;52 Suppl 1:S43-7
33. Berliner E, Ozbilgin B, Zarin DA. A systematic review of pneumatic compression for treatment of chronic venous insufficiency and venous ulcers. J Vasc Surg 2003;37:539-44 R T1a A
34. Bettinghausen E. Hyperbare Oxigenation-Therapie. Deutsches Ärzteblatt 1993; 90/49:B2443-2446 R T4 C
35. Bick RL, Scott RG. Stasis ulcers refractory to therapy-accelerated healing by treatment with clopidogrel +/- dalteparin: a preliminary report.Clin Appl Thromb Hemost. 2001 Jan;7(1):21-4 O T3 B
36. Bisalbutra P, Kullavanijaya P.: Sulfasalazine in atrophie blanche. J Am Acad Dermatol 1993; 28: 275 - 276 O T3 B
37. Blair SD. Do dressings influence the healing of chronic venous ulcers? Phlebology 1988;3:129-34
38. Blättler B, Bülling B, Hertel T, Rabe E. Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Thrombophlebitis superficialis. Phlebologie 1998; 27: 58- 59. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 037/001. http://www.leitlinien.net/037-001.htm
39. Blättler W, Partsch H, Hertel T. Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der tiefen Bein-/Beckenvenenthrombose. Phlebologie 1998; 27: 84 - 88. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 037/002. http://leitlinien.net/037-002.htm
40. Blöchl-Daum B, Schuller-Petrovic S, Wolzt M, Korn A, Bohler K, Eichler HG. Primary defect in alpha-adrenergic responsiveness in patients with varicose veins. Clin Pharmacol Ther. 1991 Jan;49(1):49-52
41. Blomgren L, Johansson G, Siegbahn A, Bergqvist D. Coagulation and fibrinolysis in chronic venous insufficiency. Vasa 2001 Jul;30(3):184-7 O K2 A
42. Bradley M, Cullum N, Sheldon T. The debridement of chronic wounds: A systematic review. Health Technology Assessment 1999;3(17 Pt 1)
43. Braun S, Steins A, Jünger M. disturbed microcirculation: the final course for leg ulceration? Scope on Phlebology 2002;2:357-362 R T/K/P
/D/S 1
A
44. Braun S, Jünger M. Methoden des Wunddebridements bei venösem Ulcus cruris Phlebologie 2003;32:152-156 O T4 C
45. Braun-Falco M. Gentherapeutische Konzepte zur Förderung der Wundheilung. Hautarzt 2002;53:238-243 R
46. Brem H, Balledux J, Sukkarieh T, Carson P, Falanga V. Healing of venous ulcers of long duration with a bilayered living skin substitute: results from a general surgery and dermatology department. Dermatol Surg 2001 Nov;27(11):915-9
47. Briggs M, Nelson EA. Local interventions for pain in venous leg ulcers. J Tissue Viability. 1999 Oct;9(4):139
48. Briggs M, Nelson EA. Topical agents or dressings for pain in venous leg ulcers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford: Update Software. R T1a A
49. Browse NL, Burnand KG. The cause of venous leg ulcers. Lancet 1982; ii:243-245 O KI A
50. Bruce AJ, Bennett DD, Lohse CM et al. . Lipodermatosclerosis: Review of cases evaluated at Mayo Clinic. Journal Am Acad Dermatol 2002, 46: 187-192 O T4
K3a
D4
S2a
C
B
C
A
51. Bülau B: Bei Ulcus cruris auch an Zinkmangel denken. vasomed 1992;5:351-7 R T4 C
52. Burnand K, Clemenson G, Morland M et al. Venous lipodermatosclerosis treatment by fibrinolytic enhancement and elastic compression. BMJ 1980;280: 7-11 O T1b A
53. Burnand KG, O´Donnell TF, Thomas L, Browse NL. The relative importance of incompetent communicating veins in the production of varicose veins and venous ulcers. Surgery 1977;82:9-14. O KI A
54. Cabrera J, Cabrera J Jr, Garcia-Olmedo MA. Sclerosants in microfoam. A new approach in angiology. International Angiology 2001;20: 322-9 O T3 B
55. Caggiati A, Bergan JJ, Gloviczki P, Jantet G, Wendell-Smith CP, Partsch H, International Interdisciplinary Consensus Committee on Venous Anatomical Terminology; Nomenclature of the veins of the lower limbs. An international interdisciplinary consensus statement. J Vasc Surg 2002;36:416-22:
56. Callam MJ, Harper DR, Dale JJ, Brown D, Gibson B, Prescott RJ. Lothian and Forth Valley leg ulcer healing trial, part 2: Knitted viscose dressing versus a hydrocolloid dressing in the treatment of chronic leg ulceration. Phlebology 1992;7:142-5
57. Callam MJ. Chronic leg ulceration: Socio-economic aspects. Scot Med J 1998;33:358-60
58. Capitao LM, Menezes JD, Gouveia-Oliveira A. a multivariate analysis of the factors associated with the severity of chronic venous insufficiency. Acta Med Port 1993;6:501-6
59. Carpentier P, Priollet P. Epidemiology of chronic venous insufficiency. Presse Med 1994;23:197-201
60. Chantelau E. Bacterial population of chronic crural ulcers. Vasa. 2000 May;29(2):15
61. Cherry GW, Phil D, Wilson J. The treatment of ambulatory venous ulcer patients with warming therapy. Ostomy/Wound Management 1999;45/9:65-70 O T3 B
62. Chong MS, Bajwa ZH. Diagnosis and treatment of neuropathic pain. J Pain Symptom Manage. 2003 May;25(5 Suppl):S4-S11
63. Christensen CR, Yeager AA. Case study: a unique approach to compliance in a patient with venous ulcers. J Vasc Nurs 2001 Jun;19(2):52-4
64. Christiansen J, Ek L, Tegner E. Pinch grafting of leg ulcers. a retrospective szudy of 412 treated ulcers in 146 patients. Acta Derm Venereol 1997;77:471-3
65. Christopoulos D, Nicolaides AN, Cook A, Irvine A, Galloway JM, Wilkinson A. Pathogenesis of venous ulceration in relation to the calf muscle pump function. Surgery. 1989 Nov;106(5):829-35 O S3 B
66. Ciostek P, Gorski G, Noszczyk W. Development of subfaszial endoscopic perforator vein surgery (SEPS) and its influence on final postoperative results. Vasc Surg 1998;32:151-5
67. Clement DL. Management of venous edema: insights from an international task force. Angiology 2000;51/1:13-17
68. Coccheri S, Scondotto G, Agnelli G, Aloisi D, Palazzini E, Zamboni V. Randomised, double blind, multicentre, placebo controlled study of sulodexide in the treatment of venous leg ulcers. Thromb Haemost 2002;87:947-52 O T1a A
69. Coerper S. Stimulation der Wundheilung durch Wärme: eine neue Behandlungsoption? Hartmann Wundforum 2002;2:16-8 R T4 C
70. Coget JM, Millien JP. Atrophie blanche. Phlebologie 1993; 46: 3-9 R T4
K4
CC
71. Coleridge Smith PD, Sarin S, Hasty J, Scurr JH. Sequential gradient pneumatic compression enhances venous ulcer healing: a randomized trial. Surg 1990;106:871 O T1b A
72. Coleridge Smith PD. Update on Chronic-Venous -Insuffiency-Induced inflammatory processes. Angiology 2001;S2 Suppl1:S35-42 R T/K/P
1
A
73. Coleridge-Smith PD. Deleterious effects of white cells in the course of skin damage in CVI.Int Angiol. 2002;21(2 Suppl 1):26-32
74. Compression Therapy for Venous leg Ulcers. Effective Health Care 1997; Vol 3 No 4:1-12; ISSN: 0965-0288
75. Consensus Paper on venous leg ulcers - the Alexander house group. (part.: Breddin HK, Browse NL, Colderidge Smith PD etal) Phlebology 1992;7:48-58 R T/K/P
/D/S
A
76. Cowin AJ, Hatzirodos N, Holding CA, Dunaiski V, Harries RH, Rayner TE, Fitridge R, Cooter RD, Schultz GS, Belford DA. Effect of healing on the expression of transforming growth factor beta(s) and their receptors in chronic venous leg ulcers. J Invest Dermatol 2001 Nov;117(5):1282-9 O K3a B
77. Cullum N, Nelson EA, Fletcher AW, Sheldon TA. Compression for venous leg ulcers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford: Update Software. R T 1a A
78. Curran MP, Wagstaff AJ. Gabapentin: in postherpetic neuralgia. CNS Drugs. 2003;17(13):975-82
79. Danielsen L, Madsen SM, Henriksen L. Heling af venose bensar. En randomiseret prospektiv undersogelse af en langstaek - versus en kortstraek- kompressionsbandage.[Healing of venous leg ulcers. A randomized prospective study of a long-stretch versus short-stretch compression bandage]. Ugeskr Laeger. 1999;161(44):6042-
80. Danielsson G, Eklof B, Kistner RL. What is the role of incompetent perforator veins in chronic venous disease? JP 2001;1:67-71 R T1a A
81. de Araujo T, Valencia I, Federman DG, Kirsner RS. Managing the patient with venous ulcers. Ann Intern Med 2003,138:326-34
82. De Sanctis MT, Incandela L, Belcaro G, Cesarone MR. Topical treatment of venous microangiopathy in patients with venous ulceration with Essaven gel--a placebo-controlled, randomized study. Angiology 2001 Dec;52 Suppl 3:S29-34
83. DEGAM: Autorenmanual "Levels of Evidence" Juli 2000
84. deGraffenried LA, Isseroff RR. Wound dressings alter the colony-forming efficiency of keratinocytes in cultured sheet grafts. Cell Transplant. 2001;10(8):749-54
85. Demitsu T, Okada O etal. Lipodermatosclerosis - Report auf three cases an review of the literature. Dermatology (Basel) 1999;199:271-273 O S3
T4
K4
D4
B
C
C
C
86. Depalma RG, Kowallek DL, Barcia TC, Cafferata HT. Target selection for surgical intervention in severe chronic venous insufficiency: Comparison of duplex scanning and phlebography. Vasc Surg 2000 Nov;32(5):913?920
87. Diaz-Cascajo C, Borghi S. Subcutaneous pseudomembranous fat necrosis: new observations. J Cutan Pathol. 2002, 29:5-10
88. Dissemond J, Koppermann M, Esser S, Schultewolter T, Goos M, Wagner SN. Therapie eines Methicillin-resistenten Staphylokokkus aureus (MRSA) im Rahmen der Behandlung eines chronischen Ulkus mittels Biochirurgie. Hautarzt 2002;53:608-12
89. Douglas WS, Simpson NB. Guidelines for the management of chronic venous leg ulceration. Report of a multidisciplinary workshop. Br J Dermatol 1995;132:446-452
90. Drucker CR, Duncan WC. Antiplatelet therapy in atrophie blanche and livedo vasculitis. J Am Acad Dermatol. 1982 Sep;7(3):359-63 O T3 B
91. Edwards LM. Why patients do not comply with compression bandaging. BJN 2003; VOL: 12 (11 Suppl); p. S5-6, S8, S10 O T3 C
92. Ehrly AM, J Schenk, U Bromberger. Mikrozirkulationsstörungen bei Ulcus cruris venosum: niedrigdosierte systemische Langzeittherapie mit Urokinase. Phlebol Proktol 1989;18:166-168
93. Eifert Y, Seeber N, Kimmig W. Niederfrequenter Gleichstrom - Alternative bei therapierestistenten venösen Ulzera? derm 1996;2:308-313 O T4 C
94. Eliska O, Eliskova M. Morphology of lymphatics in human venous crural ulcers with lipodermatosclerosis. Lymphology 2001 Sep;34(3):111-23 O K3a B
95. Erickson CA, Lanza DJ, Karp DL, Edwards JW, Seabrook GR, Cambria RA, Freischlag JA, Towne JB. Healing of venous ulcers in an ambulatory care program: roles of chronic venous insufficiency and patient compliance. J Vasc Surg 1995;22:629-36
96. Ernst E. Ultrasound for cutaneous wound healing. Phlebology 1995;10:2-4
97. Falanga V, Eaglstein WH, Bucalo B, Katz MH, Harris B, Carson P. Topical Use of Human Recombinant Epidermal Growth Factor (h-EGF) in Venous Ulcers. J Dermatol Surg Oncol 1992;18:604-606 O T1b A
98. Falanga V. Growth factors and chronic wounds - the need to understand the microinvironment. J Dermatol.1992; 19(11):667-672 R 3a B
99. Falanga V. growth factors and wound healing. Derm Clin. 1993;11(4):667-675 R K3a B
100. Falanga V, Sabolinski M. A bilayered living skin construct (APLIGRAF) accelerates complete closure of hard-to-heal venous ulcers. Wound Repair Regen. 1999;7(4):201-7
101. Falanga V, Fujitani RM, Diaz C, Hunter G, Jorizzo J, Lawrence PF, Lee BY, Menzoian JO, Tretbar LL, Holloway GA, Hoballah J, Seabrook GR, McMillan DE, Wolf W. Systemic treatment of venous leg ulcers with high doses of pentoxifylline: efficacy in a randomized, placebo-controlled trial. Wound Repair Regen. 1999;7(4):208-13
102. Fernandez R, Griffiths R, Ussia C. Water for wound cleansing (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford: Update Software.
103. Fischer M, Schulte KL: The pathophysiology of Phlebo-Lymphedema. The existence of Lymph fistulae in advanced Chronic Venous Insufficiency. J Phlebology 2002;2:25-34 O K3a B
104. Flemming K, Cullum N. Electromagnetic therapy for treating venous leg ulcers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford: Update Software
105. Flemming K, Cullum N. Laser therapy for venous leg ulcers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford: Update Software
106. Flemming K, Cullum N. Therapeutic ultrasound for venous leg ulcers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford: Update Software
107. Fowkes FG, Evans CJ, Lee AJ. Prevalence and risk factors of chronic venous insufficiency. Angiology 2001 Aug;52 Suppl 1:S5-15 R P,K,S
2
B
108. Franco RC. Correspondence: Basal and squammous cell carcinoma associated with chronic venous leg ulcer. Int J Dermatol 2001;40:539-44
109. Franks PD. Community leg ulcer clinics: effects of quality of life. Phlebology 1994;9:83-86
110. Franks PD, Moffatt CJ. Health related quality of life in patients with venous ulceration: use the Nottingham health profile. Quality of Life Research 2001, 10:693-700
111. Franzeck UK, Haselbach P et al. Microangiopathy of cutaneous blood and lymphatic capillaries in chronic venous insufficiency. Yale Journal of Biology and Medicine 1993;66:37-46 O K3a
S1
B
A
112. Fratila A, Rabe E. The differentiated surgical treatment of primary varicosis. Seminars in Dermatology 1993,12(2):102-116
113. Gaber Y, Gehl HB, Schmeller W. Magnetresonanz- und Computertomographie vor und nach Shave-therapie venöser Ulzera. Phlebologie 1999;28:87-92 O S1a A
114. Gaber Y, Siemens HJ, Schmeller W. Resistance to activated protein C due to factor V Leiden mutation: high prevalence in patients with post-thrombotic leg ulcers. Br J Dermatol. 2001 Mar;144(3):546-8 O K3a B
115. Gallenkemper G, Bulling BJ, Kahle B, Klüken N, Lehnert W, Rabe E, Schwahn-Schreiber Chr. Leitlinien zur Diagnostik und Therapie des Ulcus cruris venosum. Phlebol 1996; 25: 254-8sonst: Deutsche Gesellschaft für Phlebologie (Hrsg E. Rabe): Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Venenerkrankungen. Stuttgart, New York, Schattauer, Grundwerk 1999; ISBN 3-7945-1888-8. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 037/009. http://leitlinien.net/037-009.htm
116. Gallenkemper G, Bulling BJ, Gerlach H, Jünger M, Kahle B, Klüken N, Lehnert W, Rabe E, Schwahn-Schreiber, Chr. Leitlinien zur Diagnostik und Therapie des chronischen venösen Insuffizienz (CVI). Phlebol 1998; 27: 32-35sonst: Deutsche Gesellschaft für Phlebologie (Hrsg E. Rabe): Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Venenerkrankungen. Stuttgart, New York, Schattauer, Grundwerk 1999; ISBN 3-7945-1888-8 AWMF-Leitlinien-Register Nr. 037/011. http://leitlinien.net/037-011.htm
117. Gallenkemper G, Rabe E, Bauer R. Contactsenzitisation in chronic venous insufficiency: modern wound dressings. Contact Dermatitis 1998;38:274-278 O S2 A
118. Gallenkemper G, Schultz-Ehrenburg U. Adjuvant systemic drug therapy in Venous leg ulcers. in: Hafner J, Ramelet AA, Schmeller W, Brunner UV (eds): Management of leg ulcers. Curr Probl Dermatol, Basel, Karger, 1999, vol 27:153-60 R T1a A
119. Gallenkemper G, Schultz-Ehrenburg U. Kontaktallergisierung bei chronischer venöser Insuffizienz. Phlebologie 1999;28:27-39 R S2 A
120. Gallenkemper G, Hermanns HJ, Hermann V, Waldhausen P. Tetanus-Impfschutz bei Ulcus-cruris-Patienten. Phlebologie 2002;31:141-4 O S2 A
121. Gallenkemper G. Tetanus-Impfschutz bei Patienten mit Ulcus cruris venosum. vasomed 2003;15:218-221 O S2 A
122. Galli KH. Liposklerose - Abtragung bei Ulcus cruris venosum. vsaomed 1992;11:753-8
123. Garratt AM, Ruta DA, Abdalla MI, Buckingham JK, Russell IT. The SF36 health survey questionnaire: an outcome measure suitable for routine use within the NHS?BMJ. 1993 May 29;306(6890):1440-4.
124. Gerlach D, Partsch H, Rabe E, Gallenkemper G, Jünger M. Venöse Diagnostik mit der Phlebodynamometrie. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 037/013.
125. Gerlach H, Partsch H, Rabe E, Gallenkemper G, Jünger M. Venöse Diagnostik mit der Venenverschlußplethysmographie mittels Dehnungsmeßstreifen. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 037/014. http://leitlinien.net/037-014.htm
126. Gilchrist B, Reed C. die Bakteriologie chronischer Venengeschwüre nach Behandlung mit Hydrokolloidverbänden. Br J Dermatol 1989;121:337-44
127. Ginsberg JS, Magier D, Mackinnon B, Gent M, Hirsh J. Intermittend compression units for evere post-phlebitic syndrome: a ranfdomized crossover study. CMAJ 1999;160:1303-6 0 T1b A
128. Glinski W et al. The benificial agmentative effect of micronised purified flavonoid fraction (MPFF) on healing of leg ulcers: an open, multicentre, controlled, ranodomised study. Phlebology 1999;14:151-157 O T1b A
129. Gloviczki P, Bergan JJ, Rhodes JM, Canton LG, Harmsen S, Ilstrup DM. Mid-term results of endoscopic perforator vein interruption for chronic venous insufficiency: lessons learned from the North American subfascial endoscopic perforator surgery registry. The North American Study Group. J Vasc Surg. 1999;29:489-502
130. Gloviczki P. Subfascial endoscopic perforator vein surgery: indications and results. Vasc Med 1999;4(3):173-80 R T3 B
131. Gloviczki P, Yao JST. Handbook of Venous disorders 2nd edition, Guidelines of the American Venous Forum. London, New York, New Delhi Arnold 2001 R T,K,P,
D,S 1
A
132. Gocke P, Konerding MA, Rabe E, Blank M: Computerized infrared thermography in diagnosis of chronic venous insufficiency and estimation of blood flow in the lower limb. Thermology 1988;3:26-31 O D3 B
133. Gotoh H, Matsumoto A, Matsumura H. Chirurgische Therapie bei fortgeschrittenem Ulcus cruris venosum: Follow - up Studien an 100 Patienten. vasomed aktuell 1991;9:20-27
134. Gottrup F, Holstein P, Jorgensen B, Lohmann M, Karlsmar T. A new concept of a multidisciplinary wound healing center and a national expert function of wound healing. Arch Surg 2001 Jul;136(7):765-72
135. Granel F, Barbaud A, Schmutz JL. Basal and squamous cell carcinoma associated with chronic venous leg ulcer. Int J Dermatol 2001 Aug;40(8):539-40
136. Greco JB, Sacramento E, Tavares-Neto J. Chronic ulcers and Myasis as port of entry for Clostridium tetani. BJID 2001,5:319-323 O K3b B
137. Gschwandtner ME, Ambrozy E, Maric S, Willfort A, Schneider B, Bohler K, Gaggl U, Ehringer H. Microcirculation is similar in ischemic and venous ulcers. Microvasc Res 2001 Nov;62(3):226-35
138. Guidelines of care for sclerotherapy treatment of varicose and telangiectatic leg veins. J Am Acad Dermatol 1996; 34:523-8
139. Guilhou JJ et al. efficacy of Daflon 500 mg in venous leg ulcer healing: a double blind, randomised, controlled versus placebo trial in 107 patients. Angiology 1997;48:77-85 O T1b A
140. Gupta AK, Goldfarb MT, Voorhees JJ. The use of sulfasalazine in atrophie blanche. Int J Dermatol. 1990 Nov;29(9):663-5. O T3 B
141. Hach W. Die aszendierende Preßphlebographie - eine Routinemethode zur Beurteilung der oberflächlichen Stammvenen. In: Friederich, HC, H Hamelmann (Hrsg.): Ergebnisse der Angiologie, Band 8. Schattauer, Stuttgart-New York, 1974, 69-74
142. Hach W, CH Langer, U Schirmers. Das arthrogene Stauungssyndrom. Vasa 1983;12:109-116
143. Hach W. Die Rezirkulationskreise der primären Varikose. Phlebol.1991; 20: 81- 84
144. Hach W, Hach-Wunderle V. Phlebographie der Bein- und Beckenvenen.4. Auflage , Schnetztor Konstanz 1996
145. Hach W, Schwahn-Schreiber C, Kirschner P, Nestle HW. Die krurale Fasziektomie zur Behandlung des inkurablen Gamachenulkus (chronisches Faszienkompressionssyndrom). Gefäßchirurgie 1997;2:101-107 R T3 B
146. Hach W. Hach-Wunderle V, Präve F. Die Graduierung der chronischen venösen Insuffizienz. Gefäßchirurgie 2000;5:255-261
147. Hach W, Präwe F, Hach-Wunderle V, Sterk J, Martin A, Willy C, Gerngroß H. The chronic venous compartment syndrome. Vasa 2000;29:127-132 O T3 B
148. Hach W, Gerngroß H, Präwe F, Sterk J, Willy Ch, Hach-Wunderele V. Kompartmentsyndrome in der Phlebologie. Phlebologie 2000;29:1-11 R S/D/K
149. Hach W, Hach-Wunderle V. Neue Aspekte zum chronischen venösen Kompartmentsyndrom. Gefäßchirurgie 2001;6:164-169 O K4 C
150. Hach W. Das chronische venöses Kompartment Syndrom. Zentralbl Chir. 2001 Jun;126(6):472-5. R T3 B
151. Häfner HM, Vollert B, Schlez A, Jünger M. Kompressionsstrumpf zur Behandlung des venösen Ulcus cruris. Eine effektive Alterative zum Verband. Hautarzt 2000;51:925-930 O T/D
1b
B
152. Häfner HM, Steins A. Ulcus cruris und die apparative Kompression (AIK). in Rabe E (Hrsg): Appartive intermittierende Kompression (AIK). viavital Köln 2003, 76-94 ISBN 3-934371-29-9 R T1a A
153. Hafner J, Bounameaux H, Burg G, Brunner U. Management of venous leg ulcers. Vasa 1996;25/2:161-167
154. Hafner J. Differentialdiagnose des Ulcus cruris. Therapeutische Umschau 1998; Bd 55/10:632-642
155. Hafner J, Ramelet AA, Schmeller W, Brunner UV (Hrsg): Current Problems in Dermatology. Vo. 27: Management of leg ulcers. Basel, Karger 1999 R D/T
1b
A
156. Hafner J, Schneider E, Burg G, Cassina PC. Management of leg ulcers in patients with rheumatoid arthritis or systemic sclerosis: the importance of concomitant arterial and venous disease. J Vasc Surg 2000 Aug;32(2):322?9
157. Hafner J, Kühne A, Schär B, Bombeli T, Hauser M, Lüthi R, Hänseler E. Factor V Leiden mutation in postthrombotic and non-postthrombotic venous ulcers. Arch Dermatol. 2001 May;137(5):599-603 O KIIIa B
158. Hafner J, Kühne A, Schär B, Bombeli T, Hauser M, Lüthi R, Hänseler E. Thrombophilie bei Patienten mit venösen Ulzera. in: Sebastian G (Hrsg): Standards und Trends in der operativen und onkologischen Dermatologie, Phlebologie und Proktologie. Fortschritte der operativen und onkologischen Dermatologie; Bd 17. Berlin, Congress-Compact-Verlag 2001:79-84 O KIIIa B
159. Hagedorn M, Hauptmann S, Essinger U, Kaden P, Mittermayer C. In-vitro und in-vivo Untersuchungen zur Lokaldesinfektion und Wundheilung. Hautarzt 1995;46:319-24
160. Hamer C. Patients's perceptions of chronic leg ulcers. Journal of wound care. 1994;3(2):99-101
161. Hanna GB, Newton DJ, Harrison DK, McCollum PT. Use of lightguide spectrophotometry to investigate the effect of postural changes on skin oxygenation in deep venous insufficiency. Br J Surg 1997;84:520-3
162. Hansson C, Hoborn J, Moller A, Swanbeck G. The microbial flora in venous leg ulcers without clinical signs of infection. Repeated culture using a validated standardised microbiological technique. Acta Derm Venereol 1995;75:24-30.
163. Harper DR, Nelson EA, Gibson B, Prescott RJ, Ruckley CV. A prospective randomised trial of class 2 and class 3 elastic compression in the prevention of venous ulceration. In; Negus D, Jantet G, Coleridge-Smith PD, editors. Phlebology 95. London: Springer Verlag, 1995; p.872-3 O T 1a A
164. Hauer Gl. Die chronisch-venöse Insuffizienz. Chirurg 1996;67(5):505-14
165. Hauer G, Bergan JJ, werner A, Mitterhusen M, Nasralla F. Development of endoscopic dissection of perforating veins and fasciotomy for treatment of chronic venous insufficiency. Ann. Vasc. Surg 1999.;13(4):357-64 O T3 B
166. Havsteen BH. the biochemistry and medical significance of the flavonoids. Pharmacol Ther 2002;96(2-3):67-202 R T1a A
167. Hedl A, Agathos M, Breit R. Pilzbesiedlung bei Ulcus cruris. Der Deutsche Dermatologe 1994;1:28-33
168. Heine KG. Idiopathic Atrophie blanche: Treatment with Low-Dose Hepain. Arch Dermatol 1986; 122: 855-856 O T3 B
169. Heit JA, Rooke TW, Silverstein MD, Mohr DN, Lohse CM, Petterson TM, O'Fallon WM, Melton LJ 3rd. Trends in the incidence of venous stasis syndrome and venous ulcer: a 25-year population-based study. J Vasc Surg. 2001 May;33(5):1022-7
170. Heng MCY.Topical Hyperbaric Therapy for Problem Skin Wounds. J Dermatol Surg Oncol 1993;19:784-93 R T3 B
171. Hermanns HJ, Gallenkemper G, Waldhausen P, Hermann V. Rezidivulzera nach Shave-Therapie - die Negativbilanz. vasomed 2001;4:154 O T3 B
172. Hermanns HJ, Gallenkemper G, Waldhausen P, Hermann V. Beeinflussung von Schmerz und Lebensqualität (LQ) durch Shave-Therapie bei therapieresistenten Ulcera cruris. ZfW 2002;3:72-73 O T3 B
173. Hermanns HJ, Gallenkemper G, Waldhausen P, Hermann V. Die Behandlung des therapieresistenten Ulcus cruris durch Shave-Therapie - "mid-term results". ZfW 2002;3:79 O T3 B
174. Hermans MHE, Hutchinson JJ. Behandlung von Wunden mit Okklusivverbänden: klinische und bakteriologische Überlegungen. Akt.Dermatol 1991;17:91-4 R T2b B
175. Herouy Y, May AE, Pornschlegel G, Stetter C, Grenz H, Preissner KT, Schöpf E, Norgauer J, Vanscheidt W. Lipodermatosclerosis is characterized by elevated expression and activation of matrix metalloproteinases: Implications for venous ulcer formation. J Invest Dermatol 1998; 111:822-827 O K1 A
176. Herouy Y, Trefzer D, Hellstern MO, Stark GB, Vanscheidt W, Schopf E, Norgauer J. Plasminogen activation in venous leg ulcers. Br J Dermatol. 2000;143(5):930-6 O K1 A
177. Herouy Y, Hellstern MO, Vanscheidt W, Schöpf E, Norgauer J. FXIII-mediated inhibition of fibrinolysis and venous leg ulcers. Lancet 2000;355, 1970-1
178. Herpertz,U. Apparative intermittierende Kompression, Lymphologie in Forschung und Praxis 2003; 1:30-31
179. Hosomi M, Katakami C, Yamamoto M. The effect of hyaluronic acid on keratinocyte proliferation. Nippon Ganka Gakkai Zasshi 1996;100:448-52 O T4 C
180. Houghton PE, Campell E. Therapeutic modalities in the treatment of chronic wounds. In: Kramer DI; Radeheaver GT, Sibbold RG (eds). Chronic Wound Care: aclinical source back for health care professionals. 3rd edition; Wayne PA: HMP Communications 2001:455-68 R
181. Howlander MH, Coleridge Smith Ph. Symptoms of chronic venous disease and association with systemic inflammoatory markers. J Vasc Surg 2003;38:950-4 O S2 A
182. Hübner K. Therapie des Ulcus cruris mit dem Infrarot-Dioden-Laser. Der Deutsche Dermatologe. 2000;4:275-277
183. Hunziker Th, Limat A. Cultured keratinocyte grafts. in: Hafner J, Ramelet AA, Schmeller W, Brunner U (eds): Management of Leg Ulcers. Curr Probl Dermatol. Basel, Karger, 1999, vol 27, pp 57-64 R T1a A
184. Huriez C, Desmons F, Agache P et al. Les hypodermites et dermo-hypodermites en plaque et diffuses des membres inférieurs. Press Med 1962; 56: 2743-2746 O K3
T4
B
C
185. Hürlimann AF, Schnyder UW. Werner-Syndrom mit torpiden trophischen Ulcera cruris. Hautarzt 1991;42:721-25 O T3b B
186. Husband LL. Shaping the trajectory of patients with venous ulceration in primary care. Health Expect 2001 Sep;4(3):189-98
187. Hutzschenreuter P, Kunze KU, Hermann H, Walcher AM. Beinulzera - chronische Wunden. Kombinierte physikalische Entstauungstherapie - medizinisches Qualitätsmanagement. LymphForsch 2000;4:6-10 O T3 B
188. Hyland E. Quality of life of leg ulcer patients: questionnaire and preliminary findings.Int J Microcircul Clin Exp 1996;16:259-65
189. Iafrati MD, Welch H, Donnell TF, Belkin M, Umphrey S, McLaughlin R. Correlation of venous noninvasive tests with the Society for Vascular Surgery/International Society for Cardiovascular Surgery clinical classification of chronic venous insufficiency. J Vasc Surg 1994; 19:1001-7
190. Ieran M, Zaffuto S, Bagnacani M, Annovi M, Moratti A, Cadossi R. Effect of low frequency pulsing lectromagnetic fields on skin ulcers of venous origin in humans: a double-blind study. J Orthop Res. 1990;8:276-82 O T1b A
191. Incandela L, Belcaro G, Cesarone MR, De Sanctis MT, Griffin M. Microangiopathy and venous ulceration: topical treatment with Essaven gel--a placebo-controlled, randomized study. Angiology 2001;52 Suppl 3:S17-21
192. Incandela L, Belcaro G, Cesarone MR, De Sanctis MT, Griffin M. Changes in microcirculation in venous ulcers with Essaven gel--a pilot, cross-over, placebo-controlled, randomized study. Angiology 2001;52 Suppl 3:S23-7
193. Isenberg JS. Additional follow-up with microvascular transfer in the treatment of chronic venous stasis ulcers. J Reconstr Microsurg 2001 Nov;17(8):603-5
194. Jetton RL, Lazarus GS. Minidose heparin therapy for vasculitis of atrophie blanche. J Am Acad Dermatol. 1983 Jan;8(1):23-6 O T4 C
195. Jones JE, Nelson EA. Skin grafting for venous leg ulcers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford: Update Software
196. Jorizzo JL, White WL, Zanolli MD, Greer KE, Solomon AR, Jetton RL. Sclerosing panniculitis. A clinicopathologic assessment. Arch Dermatol. 1991 Apr;127(4):554-8 O D4
T4
K4
P3
C
C
C
B
197. Jünger M, Galler S, Klyscz T, Steins A, Hahn M. Improvement of cutaneous microangiopathy by compression therapy in chronic venous insufficiency. Phlebology 1996; II (Suppl I): 10-13 O T,D
1a
A
198. Jünger M, Klyscz T, Hahn M, Rassner G. Disturbed blood flow regulation in venous leg ulcers. Int J Microcirc 1996;16:259-65 O K I A
199. Jünger M, Hahn M, Klyscz T, Rassner G. Influence of healing on the disturbed blood flow regulation in venous ulcers. Vasa 1996;25:341-348 O T2b B
200. Jünger M, Zuder D, Steins A, Hahn M, Klyscz T. Behandlung von venösen Ulzera mit niederfrequentem gepulstem Strom (Dermapulse): Effekte auf die kutane Mikrozirkulation. Hautarzt 1997;48:897-903 O T3 B
201. Jünger M, Steins A, Zuder Dm Klyscz T. Physikalische Therapie bei Venenkrankheiten. Vasa 1998;27:73-9 R T3 B
202. Jünger M, Steins A, Hahn M, Häfner HM. Microcirculatory Dysfunction in Chronic Venus Insufficiency (CVI). Microcirculation 2000; 7:S3-S12 O K 1 A
203. Jünger M, Friedrich B, Hahn J, Klyscz T, Müller C, Schmidt-Schönbein GW. Dysregulated L-selctin expression on lymphocytes in patients with chronic venous insufficiency. Clinical Hemorheology and Microcirculation 2001;25:21-30 O K1 A
204. Jünger M, Hafner HM. Interface pressure under a ready made compression stocking developed for the treatment of venous ulcers over a period of six weeks. Vasa. 2003 May;32(2):87-90
205. Jull AB, Waters J, Arroll B. Pentoxifylline for treating venous leg ulcers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford: Update Software R T1a A
206. Kahle B, Idzko M, Norgauer N, Rabe E, Herouy Y. Tightening Tight Junctions with Compression Therapy. J Invest Dermatol 2003;121:1228-1229 O K,T1 A
207. Kahn SR, Azoulay L, Hirsch A, Haber M, Strulovitch C, Shrier I. Acute effects of exercise in patients with previous deep venous thrombosis: impact of the postthrombotic syndrome. Chest. 2003; 123(2):399-405 O T2a B
208. Kakibuchi M, Hoskawa K, Fujikawa M, Yoshikawa K. The use of cultivated epidermal cell sheets in skin grafting. J Wound Care 1996;5/10:487-490 R T3 B
209. Kalra M, Gloviczki P. Subfascial endoscopic perforator vein surgery: who benefits? Semin Vasc.Surg 2002 Mar,15(1):39-49 O T3 B
210. Kalso E, Allan L, Dellemijn PL, Faura CC, Ilias WK, Jensen TS, Perrot S, Plaghki LH, Zenz M. Recommendations for using opioids in chronic non-cancer pain.Eur J Pain. 2003;7(5):379-80.
211. Kan YM, Delis KT. Hemodynamic effects of supervised calf muscle exercise in patients with venous leg ulceration: a prospective controlled study. Arch Surg 2001 Dec;136(12):1364-9 O T1a A
212. Kanerva L, Estlander T, Jolanki R, Tarvainen K, Björkner B. Kunststoffe außer Epoxidharzen und Acrylaten als Ursache allergischer und irritativer Hautkrankheiten - EinLiteraturüberblick / Teil 1. Dermatosen / Occup. Environ. 1996;44:57-61 R K3b B
213. Kantor J, Margolis DJ. A multicentre study of percentage change in venous leg ulcer area as a prognostic index of healing at 24 weeks. Br J Dermatol 2000 May;142(5):960?4
214. Karakas M, Baba M, Homan S, Akman A, Acar MA, Memisoglu HR, Gumurdulu D. A case of bacillary angiomatosis presenting as leg ulcers. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2003; 17: 65-67.
215. Kerstein MD, Gahtan V. Outcomes of venous ulcer care: results of a longitudinal study. Ostomy Wound Manage. 2000 Jun;46(6):22-6, 28-9
216. Kienle G, Karutz M, Matthes H, Matthiessen P, Petersen P, Kiene H. Evidenzbasierte Medizin: Konkurs der ärztlichen Urteilskraft? Deutsches Ärzteblatt 100, Ausgabe 33 vom 15.08.2003, Seite A-2142-46 / Kommentar: Deutsches Ärzteblatt 100, Ausgabe 46 vom 14.11.2003, Seite A-2997-3000
217. Kiesewetter H, Jung F, Jünger M, Marx U, Koscielny J. Chronic venous insufficiency: only a macro- or also a microangiopathy? Clinical Hemorheology 1994;14, sup1:s65-s78
218. King SR, Hickerson WL, Proctor KG, Newsome AM. Beneficial actions of exogenious hyaluronic acid on wound healing. Surgery 1991;109:76-84 O T4 C
219. Kirsner RS, Pardes JB, Eaglstein WH, Falanga V. The clinical spectrum of lipodermatosclerosis. J Am Acad Dermatol. 1993 Apr;28(4):623-7 R T3 B
220. Klassifizierung und Bewertung von chronischen Venenerkrankungen der unteren Extremitäten. Ein Konsensus Vorschlag. Nachrichten aus der Internationalen Phlebologie. Phlebol 1996;24: 125-9
221. Klein-Weigel P, Biedermann H, Fraedrich G. Die Rolle der Perforans-Dissektion im Behandlungskonzept venöser Ulzera. VASA 2002; 31:225-229 R T1a A
222. Klimaschewski H. Entstauungstherapie - ihr Stellenwert bei Ulzerationen verschiedener Genese an den unteren Extremiäte. LymphForsch 2000;1:28-30 O T3 B
223. Klüken N, Zabel M. Anatomie pathologique de l'atrophie blanche. Phleblogie 1986; 39: 561-566 O K4 C
224. Klyscz T, Schanz S, Janz M, Kohnen R, Rassner G, Jünger M. Lebensqualität und Krankheitsbewältigung bei Patienten mit chronisch venöser Insuffizienz. Phlebologie 1996;25:239-44 O S2 A
225. Klyscz T, Jünger I, Jeggle U, Hahn M, Jünger M. Clinical improvement of skin microcirculation in patients with chronic venous incompetence (CVI) by physical exercise training. In: Steinacker JM, Ward SA (eds): The physiology and pathophysiology of exercise tolerance. Plenum Press, New York, London 1996:311-314 O T2a B
226. Klyscz T, Galler S, Steins A, Zuder D, Rassner G, Jünger M. Einfluss einer Kompressionstherapie auf die Mikrozirkulation der Haut bei Patienten mitchronisch venöser Insuffizienz (CVI). Hautarzt 1997; 48: 806-811. O S2/T3 A/B
227. Klyscz T, Jünger M, Zuder D, Steins A, Jeggle U, Rassner G. Verbesserung der kutanen Mikrozirkulation bei der chronischen Veneninsuffizienz (CVI) durch ein sportmedizinisches Bewegungsprogramm. Akt Dermatol 1997;23:248-51 O T 2a B
228. Klyscz T, Ritter-Schempp C, Jünger M, Rassner G. Biomechanische Stimulationstherapie (BMS) zur physikalischen Behandlung des arthrogenen Stauungssyndroms. Hautarzt 1997;48:318-22 O T4 C
229. Klyscz T, Jünger M, Jünger I, Hahn M, Steins A, Zuder D. Gefäßsport zur ambulanten Therapie venöser Durchblutungsstörungen der Beine. Hautarzt 1997;48:384-90 O T4 C
230. Klyscz T, Jünger M, Schanz S, Janz M, Rassner G, Kohnen R. Lebensqualität bei Chronisch venöser Insuffizienz (CVI). Hautarzt 1998;49:372-81
231. Koksal C, Bozkurt AK. Combination of hydrocolloid dressing and medical compression stockings versus Unna's boot for the treatment of venous leg ulcers. Swiss medical weekly 2003;133: 364-8 O T1b A
232. Kompendium zur Therapie des Ulcus cruris venosum. 1. Auflage Hrsg Innothera, Düsseldorf Focus 2001 R
233. Kramer A, Heeg P, Harke HP, Rudolph H, Koch ST, Jülich WD, Hingst V, Merka V, Lippert H. Wundantiseptik. In: Kramer A, Gröschel D, Heeg P, Hingst V, Lippert H, Rotter M, Weuffen W (Hrsg): Klinische Antiseptik. Berlin, Heidelberg, NewYork; Springer 1993:163-91
234. Kramer SA. Compression wraps for venous ulcer healing: a review. J Vasc Nurs 1999;17(4):89?97; quiz 98?9 R T 1a A
235. Krasner D. Painful venous ulcers: Theses and stories about living with the pain and suffering. JWOCN 1998; 25(3):158-68
236. Kremer M, Berger A. Perspektiven des künstlichen Hautersatzes. Dt Ärtzebl 2000;97:A1222-1227 R
237. Kucharzewski M, Franek A, Koziolek H. Treatment of venous leg ulcers with sulodixide. Phlebologie 2003;32:115-20 O T1a A
238. Kumar S, Samraj K, Nirujogi V, Budnik J, Walker MA. Intermittend pneumatic compression as an adjuvant in venous ulcer disease. J Tissue Viability 2002;12:42-50 O T1b A
239. Kumins NH, Weinzweig N, Schuler JJ. Free tissue transfer provides durable treatment for large nonhealing venous ulcers. J Vasc Surg. 2000 Nov;32(5):848-54
240. Küng EE, Panizzon R, Hafner J. Ulcus cruris - ein faß ohne Boden. Phlebol 1994;23:63-9 O S2 A
241. Kunimoto BT. Management and Prevention of Venous Leg Ulcers: A Literature-Guided Approach. Ostomy/Wound Management 2001;47(6):36-49 R T,K,P,
D,SI
A
242. Kurz X, Lamping DL, Kahn SR, Baccaglini U, Zuccarelli F, Spreafico G, Abenhaim L; VEINES Study Group. Do varicose veins affect quality of life? Results of an international population-based study. J Vasc Surg 2001 Oct;34(4):641-8
243. Kwok CY, Cheong WK. Atrophie blanche--a special form of vasculopathy. Singapore Med J. 1997 Mar;38(3):123-4 O D4 C
244. Kwok CY, Cheong WK. Atrophie blanche-a special form of vasculopathy. Singapore Med J. 1997 Mar;38(3):123-4
245. Labas P, Ohradka B, Cambal M, Javorka V, Stvrtinova V, Fillo J. Surgical treatment of venous leg ulcers. JP 2001;1:61-66
246. Labas P, Ohradka B, Cambal M, Martinicky D. The treatment of venous leg ulcers by compression sclerotherapy. Bratisl Lek Listy. 2002;103:442-6 O T3 B
247. Lamping DL, Schroter S, Kurz X. Measuring quality of life and symptoms in chronic venous disorders of the leg: development and psychmetric evaluation of the VEINES-QOL/VEINES-SYM questionnaire. Qual Life Res 1998;7:621-2
248. Lamping DL, Schroter S, Kurz X. Evaluation of outcomes in chronic venous disorders of the leg: development of a scientific rigorous, patient reported measure of symptoms and quality of life. J Vasc Surg 2003;37:410-9
249. Landau Z, David M, Aviezer D, Yayon A. Heparin-like inhibitory activity to fibroblast growth factor-2 in wound fluids of patients with chronic skin ulcers and its modulation during wound healing. Wound Repair Regen 2001 Jul-Aug;9(4):323-8
250. Lange-Ionescu S, Pilz B, Geier J, Frosch PJ. Kontaktallergien bei Patienten mit Stauungsdermatitis oder Ekzem der Beine. Dermatosen/Occup.Environ. 1996; 44,1:14-22
251. Langer C. Das arthrogene Stauungssyndrom. Phlebol. 1991;20: 74-75 R T/K/D
3
B
252. Langer C, Schmidtbauer U. Das primäre Stauungssyndrom. Phlebol 1993;22:280-1 O K4 C
253. Langer C, Fischer R, Fratila A, Kaufmann R, Kluess HG, Lill G, Salzmann G, Schimmelpfennig L. Leitlinien zur operativen Behandlung von Venenkrankheiten. Phlebologie 1998; 27: 65 - 69. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 037/010. http://leitlinien.net/037-010.htm
254. Langer C. International Symposium 2001, Abstractband 73
255. Lauer G, Sollberg S, Cole M, Flamme I, Sturzebecher J, Mann K, Krieg T, Eming SA. Expression and proteolysis of vascular endothelial growth factor is increased in chronic wounds. J Invest Dermatol 2000; 115:12-8 O K1 A
256. Launois R, Reboul-Marty J, Henry B. Construction and validation of a quality of life questionnaire in chronic lower limb venous insufficiency (CIVIQ). Qual Life Res. 1996 Dec;5(6):539-54.
257. Lee SS, Ang P, Tan SH, Clinical profile and treatment outcome of livedoid vasculitis: A case series. O T3
K4
B
C
258. LEICESTERSHIRE EVIDENCE-BASED GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF VENOUS LEG ULCERS 1997 R K/D/T
1
A
259. Leu AJ, Leu HJ, Franzeck UK, Bollinger A. Microvascular changes in chronic venous insufficiency - a review. Cardiovasc Surg 1995;3:237-245 R K/D1 A
260. Leu HJ. Aktuelles Konzept zur Entstehung trophischer Hautläsionen bei chronisch-venösen Insuffizienz aus morphologischer Sicht. Wien Med Wochenschr 1994;144: 199-200 R K4 C
261. Levy E, Los F, Chevalier H, Levy P. The 1999 French Venous disease survey: Epidemiology, management, and the patient profiles. Angiology 2001;52:195-9
262. Limat A, Mauri D, Hunzinker T. Successful treatment of chronic leg ulcers with epidermal equivalents generated from cultured autologous outer root sheat cells. J Invest Dermatol 1996;107:128-35
263. Limat A, Hunziker T. Use of epidermal equivalents generated from follicular outer root sheath cells in vitro and for autologous grafting of chronic wounds. Cells Tissues Organs. 2002;172(2):79-85
264. Lindholm C, Bjellerup M, Christensen OB, Zederfelt B. Quality of life in chronic leg ulcer patients. An assessment according to the Nottingham profile. Acta Derm Venereol 1993, 73(6): 440-3
265. Luetolf O, Bull RH, Bates DO, Mortimer PS. Capillary underperfusion in chronic venous insufficiency: a cause for leg ulceration? Br J Dermatol 1993;128:249-54
266. Lyseng-Williamson K, Perry CM. Micronised purified flavonoid fraction - a review of its use in chronic venous insufficiency, venous ulcers and haemorrhoids. Drugs 2003;63:71-100 R T1a/b A
267. Maessen-Visch MB, Neumann HAM, Koedam MI, Groeneweg DA, Répercussion de l'atrophie blanche sur les patients atteints d'un ulcus cruris veonosum. Phlebologie 1997, 50: 367 - 370 O K3b B
268. Maessen-Visch B, Hamulyak K, Tazelaar DJ, Crombag NHCMN, Neumann HAM The Prevalence of Factor V leiden Mutation in patients with leg ulcers and venous insufficiency. Arch Dermatol 1999;135:41-44
269. Malanin K, Kolaris PJ, Havu VK. The role of low resistence blood flow pathways in the pathogenesis and healing of leg ulcers. Scope on Phlebology and Lymphology 2001;1:249-50
270. Mani R, Vowden K, Nelson EA. Intermittent pneumatic compression for treating venous leg ulcers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford: Update Software R T1a A
271. Margolis DJ, Kruithof EKO, Barnard M, Howe K, Lazarus GS. Fibrinolytic abnormalities in two different cutaneous manifestations of venous disease. J Am Acad Dermatol 1996;34:204-8 O K3a B
272. Margolis DJ. Pentoxifylline in the treatment of venous leg ulcers. Arch Dermatol. 2000;136(9):1142-3
273. Margolis DJ, Bilker W, Santanna J, Baumgarten M. Venous leg ulcer. Incidence and prevalence in the elderly. J Am Acad Dermatol 2002;46:381-385
274. Marshall M. Praktische Phlebologie. Springer Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokyo 1987
275. Marshall M, Wüstenberg P. Klinik und Therapie der chronischen venösen Insuffizienz. G Braun Fachverlage Karlsruhe 1994
276. Marston AM, Carlin RE, Passmann MA, Farber MA, Keagy BA. Healing rates and cost efficacy of outpatient compresion treatment for leg ulcers associated with venous insufficiency. J Vasc Surg 1999;30:491-8
277. Martin M. Guidelines for testing drugs for chronic venous insufficiency. Vasa. 2001 Feb;30(1):76
278. Mayer W, Jochmann W, Partsch H. Ulcus cruris: Abheilung unter konservativer Therapie. Eine prospektive Studie. Wien. Med. Wschr.1994;44:250-252
279. McCulloch JM, Marler KC,Neal MB, Travis LP. Intermittend pneumatic compression improves venous ulcer healing. Advances in Wound Care 1994;7:22-27 O T1b A
280. McGuckin M, Stineman MG, Goin JE, Williams SV. Venous Leg Ulcer Guideline. University of Pennsylvania Health Management Publications;
281. McMullin GM, Watkin GT, Coleridge Smith PD et al.. Efficacy of fibrinolytic enhancement with stanozolol in the treatment of venous insufficiency. Aust N Z J Surg 1991; 61: 306-309 O T1b A
282. McMullin GM: Improving the treatment of leg ulcers. Med J Aust 2001 Oct 1;175(7):375-8
283. Medenica L, Lens M. The use of polarised polychromatic non-coherent light alone: a therapy for venous leg ulceration. J Wound Care 2003;12:37-40 O T3 B
284. Metz J, Sturm G. Atrophie blanche (sog. Capillaritis alba). Der Hautarzt 1974;25/3:105-109 R P/K/T
3
B
285. Miller A, Ruzicka T. Differentialdiagnose des Ulcus cruris. Hautarzt 2001 Jul;52(7):593-603
286. Milstone LM, Braverman IM, Lucky P, Fleckman P. Classification and therapy of atrophie blanche. Arch Dermatol. 1983 Dec;119(12):963-9. R T3 B
287. Mol MA, Nanninga PB, van Eendenburg JP, Westerhof W, Mekkes JR, van Ginkel CJ. Grafting of venous leg ulcers. An intraindividual comparison between cultured skin equivalents and full-thickness skin punch grafts. J Am Acad Dermatol. 1991 Jan;24(1):77-82
288. Moll I, Schönfeld M, Jung EG. Applikation von Keratinozyten in der Therapie von Ulcera crurum. Hautarzt 1995;46:548-552
289. Mollard JM. Chronic venous insufficiency : prevention and drugless therapy. Presse Med 1994; 23:251-8
290. Mollard JM, Boissier C: medical treatment of chronic venous insufficiency. Rev Prat 1994; 44: 763-768
291. Mortimer PS. Implications of the lymphatic system in CVI-associated edema. Angiology 2000;51:3-7
292. Müller CD, Gerdts-Müller Ch, Piatek S, Lippert H. Die hyperbare Oxygenation (HBO) bei Wundheilungsstörungen. Hartmann/Wundforum 1999;1:17-25 R T4 C
293. Muller SD, Khaw FM, Morris R, Crozier AE, Gregg PJ. Ulceration of the lower leg after total knee replacement a five-year review. J Bone Joint Surg Br 2001 Nov;83(8):1116-8 O K3b B
294. Munkvard S, Jorgensen M. Resistence to activated protein C. a common anticoagulant deficiency in patients with venous leg ulceration. Br J Dermatol 1996;134:296-8 O S2 A
295. Naschitz JE, Boss JH et al. The fasciitis-panniculitis syndromes. Clinical and pathologic features. Medicine (Baltimore) 1996,75: 6-16
296. Naschitz JE, Yesurun D et al. The fasciitis-panniculitis syndrome: clinical spectrum and response to cimetidine. Semin Arthritis Rheum 1992, 21:211-220 O T3
K3
S3
B
B
B
297. Naschitz JE, Yeshurun et al. The phlebopathies of the fasciitis panniculits syndrome. Scand J Rheumatol 1992, 21:24-27 O T/D/S
4
K3b
P3
C

B
B

298. Naschitz JE, Yeshurun D et al. Pathogenesis of lipodermatosclerosis of venous disease: The lesson learned from eosinophilic fasciitis. Cadiovasc Surg 1993,1:524-529 O K3
S3
T4
B
B
C
299. Naschitz JE, Yeshurun D etal. The pathogenesis of lipodermatosclerosis: facts, uncertainties and theories. Journal of the European Academy of Dermatology and Venerology 1997, 9: 209-214 O K/S4 C
300. Nelson EA, Bell-Syer SEM, Cullum NA. Compression for preventing recurrence of venous ulcers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford: Update Software R T 1a A
301. Nelson EA; Cullum N; Jones E. Ulcus cruris venosum. Conchrane review 800-809 R
302. Nelzen O. Prospective study of safety, patient satisfaction and leg ulcer healing following saphenous and subfascial endoscopic perforator surgery. Br J Surg 2000, 87:86-9 O T2 B
303. Nemeth AJ. Lasers and wound healing.Wound healing 1993;11:783-789
304. New Zealand Guidelines Group, the Royal New Zealand College of General Practitioners, College of Nurses, Aotearoa. Care of people with chronic leg ulcers - an evidence based guideline, 1999 R T,K,P,
D
A
305. Nicolaides AN. Investigation of chronic venous insufficiency: A consensus statement (France, March 5-9, 1997). Circulation. 2000;102:e126-e163 R D1 A
306. Noonan l, Burge SM. Venous leg ulcers. Is pain a problem? Phlebology 1998;13:14-19
307. Nord D. Bedeutung der V.A.C. Therapie im stationären und ambulanten Bereich - Klinische Bewertung aus der Sicht von Experten erstellt gemäß den Evidence Based Medicine Grundlagen. KCI Eigenverlag 2002
308. O'Brien JF, Grace PA, Perry IJ, Burke PE. Prevalence and aetiology of leg ulcers in Ireland. Ir J Med Sci 2000 Apr-Jun;169(2):110?2
309. Oien RF, Hansen BU, Hakansson A. Pinch grafting of leg ulcers in primary care. Acta Derm Venereol 1998;78:438-9
310. Oien RF, Hakansson A, Hansen BU. Leg ulcers in patients with rheumatoid arthritis - a prospective study of aetiology, wound healing and pain reduction after pinch grafting. Rheumatology 2001;40:816-20
311. Olivencia JT. Subfascial endoscopic ligation of perforator veins (SEPS) in the treatment of venous ulcers. Int Surg 2000; 85: 266-69
312. O'Meara SO, Cullum N, Majid M, Sheldon T. Systematic reviews of wound care management: (3) antimicrobial agents for chronic wounds; (4) diabetic foot ulceration. Health Technol Assess 2000;4(21):1?237
313. Ortonne JP. A controlled study of the activity of hyaluronic acid in the treatment of venous leg ulcers. J Dermatol Treat 1996;7:75-81
314. Otte HG, Stieler W, Stadler R. Adjuvante phlebochirurgische Maßnahmen bei venösen Ulcera cruris. Phlebol 1994;23:95-9 O T4 C
315. Ouvry PA, Ouvry PAG. Traitment médical des hypodermites scléreuses. Phlebologie (Paris)1991; 44: 819-825 R T4 C
316. Padberg FT jr, Maniker AH, Carmel G. Sensory impairment: a feature of chronic venous insufficiency. J Vasc Surg 1999;30:836-43
317. Palfreyman SJ, Lochiel R, Michaels JA. A sytematic review of compresion therapy for venous leg ulcers. Vascular Medicine 1998;3:301-313 R T 1a A
318. Panfil EM. Messung der Selbstpflege bei Ulcus cruris venosum. Reihe Pflegewissenschaft. Hans Huber Bern 2003. ISBN 3-456-84048-9 R/O D4/S2
a
C/A
319. Pappagallo M, Haldey EJ. Pharmacological management of postherpetic neuralgia. CNS Drugs. 2003;17(11):771-80
320. Paquette D, Badiavas E, Falanga V: Short-contact topical tretinoin therapy to stimulate granulation tissue in chronic wounds. J Am Acad Dermatol 2001 Sep;45(3):382-6
321. Partsch H (Hrsg). Phlebologiekurs. 5-teilige Fortbildungsreihe der "Arbeitsgemeinschaft Phlebologie der Österreichischen Gesellschaft für Dermatologie und Venereologie". Zyma Venuroton Service 1989
322. Partsch B, Mayer W, Partsch H. Improvement of ambulatory venous hypertension by narrowing of the femoral vein in congenital absence of venous valves. Phlebology 1992; 7:101-104 O T 2b B
323. Partsch H. Klassifizierung und Bewertung von chronischen Venenkrankheiten der unteren Extremitäten. Phlebologie 1995:24;125-9
324. Partsch H, Blättler W. Leitlinien zur Thromboembolie-Prophylaxe. Phlebol 1996; 25: 261-6
sonst: Deutsche Gesellschaft für Phlebologie (Hrsg E. Rabe): Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Venenerkrankungen. Stuttgart, New York, Schattauer, Grundwerk 1999; ISBN 3-7945-1888-8. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 037/003. http://www.leitlinien.net/037-003.htm
325. Partsch H, Rabe E, Stemmer R. Kompressionstherapie der Extremitäten. Editiones Phlebologiques Francaises, Paris 1999; ISBN 2.85480.770.7 R D/T/P/
1
A
326. Partsch H. Compression therapy in venous leg ulcers. how does it work? Journal of Phlebology 2002;2:129-136 R T 2a B
327. Partsch H. Evidence based compression therapy. Vasa 2003;32:Supplement 63:1-39 R T1a A
328. Pelka RB. Zur Kostensituation bei chronischen Wunden. Expertise im Auftrag der "Initative Chronische Wunden" (ICW). 1997 R
329. Perrin M. Reconstructive surgery for deep venous reflux: a report on 144 cases. Cardiovasc Surg. 2000;8:246-55 R T3 B
330. Peters J. A review of factors infuencing nonrecurrence of venous leg ulcers. J Clin Nursing 1998;7:3-9
331. Pflug JJ. Operative Behandlung des supramalleolären medialen Konstriktiosnsyndroms bei nicht oder schlecht heilenden Ulcera cruris venosa. Phlebol 1995;24:36-43 O T2b B
332. Phillips TJ, Provan A, Colbert D, Easley KW. A randomized single-blind controlled study of cultured epidermal allografts in the treatment of split-thickness skin graft donor sites. Arch Dermatol. 1993;129:879-82
333. Phillips TJ, Stanton B, Provan A, Lew R. A study of the impact of leg ulcers on quality of life: financial, social and psychologic implications. J Am Acad Dermatol 1994;31: 49-53
334. Phillips TJ, Machado F, Trout R, Porter J, Olin J, Falanga V. Prognostic indicators in venous ulcers. J Am Acad Dermatol 2000;43:627?30
335. Phillips TJ. Current approaches to venous ulcers and compression. Dermatol Surg. 2001;27:611-21 R T 2b B
336. Pierard-Frachimont C, Paquet P, Arrese JE, Pierard GE. Healing rate and bacterial nectrotizing vasculitis in venous leg ulcers. Dermatology 1997;194:383-7 O K2 A
337. Pierce GF, Tarpley JE, Yanagihara D, Mustoe ThA, Fox GM, Thomason A. Platelet-derived Growth factor (BB-homodimer), transforming growth factor ß1, and basic fibroblast growth factor in dermal wound healing. Am J Pathol 1992;140:1375-1388
338. Pierik EGJM, van Urk H, Wittens CHA. Efficacy of subfaszial endoscopy in eradicating perforating veins of the lower leg and its relation with venous ulcer healing. J Vasc Surg 1997;26:255-9 O T2 B
339. Pincemaille B, Besancon C et al. Membranous lipodystrophy caused by chemotherapy. Annales de Dermatologie et de Venerologie 1998;125:425-428
340. Pittler MH, Ernst E. Horse chestnut seed extract for chronic venous insufficiency (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford: Update Software
341. Popescu M. Eine einfache und effektive Behandlung des persistierenen venösen Ulcus cruris. vasomed 2003;15:62-65 O T3 B
342. Porter JM, Moneta GL. An international Consensus commitee on Chronic Venous Disease : reporting standards in venous disease - an update. J Vasc Surg: 1995; 21: 635-45
343. Proebstle TM, Weisel G, Voit C, Peter RU. Endoscopic fasciotomy and subfascial perforator division für chronic stasis ulcers, Hautarzt 1999; 50(8): 566-71 O T3 B
344. Quaba AA, McDowall RAW, Hackett MEJ. Layered shaving of venous leg ulcers. Brit J Plast Surg 1987;40:68-72 O T3 B
345. Queral LA, Criado FJ, Lilly MP, Rudolphi D. The role of sclerotherapy as an adjunct to Unna's boot for treating venous ulcers: a prospective study. Journal of Vascular Surgery 1990;11:572-5 O T2a B
346. Raab W. Lokalbehandlung von Dermatosen - Pro und Contra der topischen Wirkstoff-Anwendung. TW Dermatologie 1993;23:53-64
347. Rabe E, Berg D, Gerlach H, Seycek J, Stemmer R, Wienert V: Leitlinie zur venösen Diagnostik mit der Licht-Reflexions-Rheographie / Photoplethysmographie. Phlebologie 1996; 25: 259 - 260 AWMF-Leitlinien-Register Nr. 037/008. http://leitlinien.net/037-008.htm
348. Rabe E, Pannier F. Physikalische Therapie. In: Rabe E. (Hrsg.) Grundlagen der Phlebologie. Viavital Verlag pp. 175-192, 2003 R T1a A
349. Rabe E, Pannier-Fischer F, Gerlach H, Zabel M. Verödungsbehandlung der Varikose. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 037/015. http://leitlinien.net/037-015.htm
350. Rabe E, Pannier-Fischer F, Schuldt K, Stang A, Poncar C, Wittenhorst M, Bock E, Weber S, Jöckel KH. Bonner Venenstudie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie zur Frage der Häufigkeit und Ausprägung von chronischen Venenkrankheiten in der städtischen und ländlichen Wohnbevölkerung. Phlebologie 2003; 32: 1-14 O S2 A
351. Rabe E, Pannier-Fischer F. Chronische Venenkrankheiten - eine Volkskrankheit. Gesellschaftspolitische Kommentare 2003;44/2:28-36 O S2 A
352. Raffetto JD, Mendez MV, Marien BJ, Byers HR, Phillips TJ, Park HY, Menzoian JO. Changes in cellular motility and cytoskeletal actin in fibroblasts from patients with chronic venous insufficiency and in neonatal fibroblasts in the presence of chronic wound fluid. J Vasc Surg 2001 Jun;33(6):1233-41 O K1 A
353. Ramelet AA, Monti M. Phlebology - the guide. 4th ed. Masson, Paris 1999 R T,K,P,
D,S, 1
A
354. Ramelet AA. Clinical benefits of Daflon 500 mg in the most severe stages of chronic venous insufficiency. Angiology. 2001;52 Suppl 1:S49-56.
355. RCN Institute.: Clinical practice guidelines: the management of patients with venous leg ulcers. 1998 - ISBN 1-873853-78-5 Reorder No: 000987 R T,K,P,
D,S
1
A
356. Reichert-Penetrat S, Barbaud A, Weber M, Schmutz JL. Leg ulcers. Allergologic studies of 359 cases. Ann Dermatol Venereol. 1999;126(2):131-5
357. Reinhardt F, Wetzel T, Vetten S, Radespiel?Troger M, Hilz MJ, Heuss D, Neundorfer B. Peripheral neuropathy in chronic venous insufficiency. Muscle Nerve 2000;23(6):883?7 O S2 A
358. Requena L, Sánchez Yus E. Panniculitis. Part II. Mostly lobular panniculitis. J Am Acad Dermatol 2001; 45: 325-361 R T/K4 C
359. Reutter H, Bort S, Jung MF, Klyscz T, Schippert W, Zuder D, Junger M. Fragliche Wirksamkeit autologer thromozytärer Wachstumsfaktoren (PDWHF) in der Behandlung venöser Beinulzera. Hautarzt 1999 Dec;50(12):859?65
360. Ricci MA, Emmerich J, Callas PW, Rosendaal FR, Stanley AC, Naud S. Vossen C, Bovill EG. J Vasc Surg 2003;38:909-15 O D3 B
361. Rijswijk van L; Brown D, Friedmann S; Degreef H, Roed-Petersen J, Borglund E, Ebert HM, Sayarg J, Beylot C, Su WPD: Klinische Bewertung eines Hydrokolloidverbandes bei der Behandlung des Ulcus cruris - Multicenterstudie. Phlebol Proktol 1987;16:231-3
362. Robson MC, Phillip LG, Cooper DM, Lyle WG, Robson LE, Odom L, Hill DP, Hanham AF, Ksander GA. Safety and effect of transforming growth factor-ß2 for treatment of venous stasis ulcers. Wound Rep. Reg. 1995; 3: 157-167 O T1b A
363. Robson MC, Phillips TJ, Falanga V, Odenheimer DJ, Parish LC, Jensen JL, Steed DL. Randomized trial of topically applied repifermin (recombinant human keratinocyte growth factor-2) to accelerate wound healing in venous ulcers. Wound Repair Regen. 2001;9:347-52 O T1b A
364. Rosner K, Ross C, Karlsmark T, Skovgaard GL. Role of LFA-1/ICAM-1, CLA/E-selectin and VLA-4/VCAM-1 pathways in recruiting leukocytes to the various regions of the chronic leg ulcer. Acta Derm Venereol 2001 Oct-Nov;81(5):334-9 O K1 A
365. Rovee DT. Evolution of wound dressings and their effects on the healing process. Clinical Materials 1991; 8:183-8
366. Rutherford RB, Padberg FT, Comerota AJ, Kistner RL, Meissner MH, Moneta GL. Venous severity scoring: a adjunct to venous outcome assessment. J Vasc Surg 2000;31:1307-12 O D4 C
367. Saez de Ocariz M, Arenas R, Ranero-Juarez GA, Farrera-Esponda F, Monroy-Ramos E. Frequency of toenail onychomycosis in patients with cutaneous manifestations of chronic venous insufficiency. Int J Dermatol 2001;40:18-25
368. Saharay M, Shields DA, Porter JB, et al. Leukocyte activity in the microcirculation of the leg in patients with chronic venous ulceration. J Vasc Surg 1997; 26: 265-273 O K1 A
369. Samson RH, Showwalter D. Stockings and the prevention of recurrent venous ulcers. Phlebology 1996;22:373-376 O T 2b B
370. Sauer GD. Pentoxifylline (Trental) Therapy for the vasculitis of atrophie blanche. Arch Dermatol 1986; 122: 380-381 O T3 B
371. Schaffer M, Coerper S, Flesch I, Becker HD. Early plastic coverage increases rate of varicose ulcer healing. Langenbecks Arch Chir Suppl Krongressbd 1998;115:1243-5
372. Scharfetter-Kochanek K, Schüller J, Meewes C, Hinrichs R, Eich D, Eming S, Wenk J, Wlaschek M. Das chronisch venöse Ulcus cruris - Pathogenese und Bedeutung des aggressiven Mirkomilieus. JDDG 2003;1:58-67 R T/K/P 1 A
373. Schlander M. Gesundheitsökonomie: Zur Logik der Kosteneffektivität. Deutsches Ärzteblatt 100, Ausgabe 33 vom 15.08.2003, Seite A-2140
374. Schmeller W. Das arthrogene Stauungssyndrom: Sprunggelenkveränderungen bei chronischer Veneninsuffizienz. Berlin Diesbach 1990 ISBN 3-89303-014-X R T4 / D3 B/C
375. Schmeller W, Roszinski St. Shave-Therapie zur operativen Behandlung persistierender venöser Ulzera mit großflächiger Dermatoliposklerose. Hautarzt 1996;47:676-81
376. Schmeller W, Roszinski S, Huesmann M. Gewebeoxygenierung und Mikrozirkulation bei Dermatoliposklerose mit unterschiedlich stark ausgeprägtem Erythem im Randbereich venöser Ulzera. Ein Beitrag zum Krankheitsbild der Hypodermitis. VASA 1997;26:18-24 O K3b
S3
B
B
377. Schmeller W, Gaber Y. Die Spätergebnisse nach Shave-Therapie sind abhängig vom Zustand des tiefen Venensystems. Phlebologie 1998;27:195-200 O T3 B
378. Schmeller W, Wunderle U, Welzel J. 20 MHz Sonographie zur Verlaufskontrolle nach Shave-Therapie venöser Ulzera. Phlebologie 1998;27:7-14 O S1a A
379. Schmeller W; Gaber Y; Gehl HB: Shave therapy is a simple, efective treatment of persistent venous leg ulcers. J Am Acad Dermatol 1998;39:232-8
380. Schmeller W. Problem-Gamaschenulkus: Erfolgreiche Behandlung mittels Shave-Therapie. vasomed 1999;11:249-53
381. Schmeller W, Schwahn-Schreiber C, Hiss U, Gaber Y, Kirschner P. Vergleich zwischen Shave-Therapie und kruraler Fasziektomie bei der behandlung therapieresistenter venöser Ulzera. Phlebologie 1999;28:53-60 O T2a B
382. Schmeller W, Gaber Y. Surgical removal of ulcer and lipodermatosclerosis followed by split-skin grafting (shave therapy) yields good long?term results in "non?healing" venous leg ulcers. Acta Derm Venereol 2000 Jul-Aug;80(4):267?71
383. Schmeller W, Gaber Y. Persistierendes Ulcus cruris und chronisches venöses Kompartmentsyndrom - Gibt es wirklich einen kausalen Zusammenhang? Phlebologie 2001;30:75-80 O K3a B
384. Schmidt K, Otte HG, Stadler R. Therapie des Ulcus cruris mit synthetischen Wundauflagen. H+G 1996;71:254-60
385. Schroeter AL, Diaz-Perez JL, Winkelmann RK, Jordan RE. Livedo vasculitis (the vasculitis of atrophie blanche). Immunohistopathologic study. Arch Dermatol. 1975 Feb;111(2):188-93 O D4 C
386. Schuler JJ, Maibenco T, Megerman J, Ware M, Monatlvo J. Treatment of chronic venous ulcers using sequential gradient intermittend pneumatic compression. Phlebology 1996;11:111-116 O T1b A
387. Schwahn-Schreiber Chr. Paratibial Fasciotomy and Crural Fasciectomy. in: Hafner J, Ramelet AA, Schmeller W, Brunner UV (eds): Management of leg ulcers. Curr Probl Dermatol, Basel, Karger, 1999, vol 27:182-89 R T3 B
388. Scott HJ, Coleridge Smith PD et al. Histological study of white blood cells an their association with lipodermatosclerosis and venous ulceration. Br J Surg 1991, 78: 210-211
389. Scott TE, LaMorte WW, Gorin DR, Menzoian JO. Risk factors for chronic venous insufficiency: a dual case-control study. J Vasc Surg 1995: 622-28
390. Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIGN. The Care of Patients with Chronic leg ulcer - a national clinical guideline. Edinburgh 1998
391. Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIGN. Drug therapy for peripheral vascular disease - a national clinical guideline. Edinburgh 1998
392. Sebastian G. The role of skin transplantaion in the treatment plan of venous (postthrombotic) varicose ulcer. Wien Med Wochenschr 1994;144:269-72
393. Sedlarik KM, Lippert H (Hrsg). Wundheilung und Wundauflagen. Wiss. Verl-Ges.,Stuttgart 1996
394. Shami SK, Shields DA, Farrah J, Scurr JH, Colerdidge Smith PD: Peripheral nerve function in chronic venous insufficiency. Eur J Vasc Surg 1993;7:195-200
395. Simic L, Pirnat L. Behandlung des Ulcus cruris mit einem Benzopyron-Präparat. Der informierte Arzt 1985;13/1 - Separatum O T1b/(2a) A (B)
396. Smith JJ, Guest MG, Greenhalgh RM, Davies AH. Measuring the quality of life in patients with venous ulcers. J Vasc Surg. 2000;31:642-9
397. Smith PD. Update on chronic-venous-insufficiency-induced inflammatory processes. Angiology 2001 Aug;52 Suppl 1:S35-42
398. Snow JL, Su WP. Lipomembranous (membranocytic) fat necrosis. Clinicopathologic correlation of 38 cases. Am J Dermatopathol 1996, 18: 151-155 O K3b
S2
B
A
399. Sparks SR, Ballard JL, Bergan JJ, Killeen JD. Early benefits of subfascial endoscopic perforator surgery (SEPS) in healing venous ulcers. Ann Vasc Surg. 1997;11:367-73 O T2 B
400. Stacey BR, Glanzman RL. Use of gabapentin for postherpetic neuralgia: results of two randomized, placebo-controlled studies. Clin Ther. 2003;25(10):2597-608 O T1 A
401. Stacey MC, Jopp-Mckay AG, Rashid P, Hoskin SE, Thompson PJ. The influence of dressings on venous ulcer healing - a randomised trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;13:174-9
402. Stacey MC, Mata SD, Trengove NJ, Mather CA. Randomised double-blind placebo controlled trial of topical autologous platelet lysate in venous ulcer healing. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000;20(3):296-301 O T1b A
403. Stanley A, Osler T. Senescence and the healing rates of venous ulcers. J Vasc Surg. 2001 Jun;33(6):1206-11
404. Staszkiewicz W, Madycki G, Grzegrzolka J, Hendiger W. The value of thermography in the preoperative mapping of primary and recurrrent varicose veins. Phlebologie 2000;29:129-33 O D3 B
405. Staubesand J, Li Y. Begriff und Substrat der Fasziensklerose bei chronisch-venöser Insuffizienz Phlebologie 1997; 26: 72-79 O K3a B
406. Steins A, Zuder D, Klyscz T, Jünger M. Ambulante Sporttherapie zur Behandlung von venös und lymphatisch bedingten Beinödemen. Lymphologica 1997; 133-6 O T3 B
407. Steins A, Jünger M, Zuder D, Rassner G. Microcirculation in venous leg ulcers durcing healing: prognostic impact. Wounds 1999;11:6-12 O K/P 1 A
408. Steins A, Jünger M. Physical therapy in patients with chronic venous insufficiency. Phleboloie 2000;29:48-53 R T3 B
409. Steins A, Hahn M, Junger M. Venous leg ulcers and microcirculation. Clin Hemorheol Microcirc. 2001;24(3):147-53 O K 1 A
410. Stieler W, Hoffmann K, Stadler R. Phlebochirurgische Maßnahmen bei venösen Ulcera cruris. H+G 1993;68:223-9
411. Stuart WP, Adam DJ, Allan PL,Ruckley CV, Bradbury AW. Saphenous surgery does not correct incompetence in the presence of deep venous reflux. J Vasc Surgery 1998; 28(5):834-8 O T3 B
412. Stücker M, Schöbe MC, Hoffmann K, Schultz-Ehrenburg U. Cutaneous microcirculation in skin lesions associated with chronic venous insufficiency. Dermatol Surg 1995; 21: 877-882
413. Stücker M, Schöbe MC, Hoffmann K, Schultz-Ehrenburg U, Altmeyer P. Störungen der Mikrozirkulation in makroskopisch unveränderter Haut bei Patienten mit chronischer Veneninsuffizienz. Phlebologie 1996; 25: 95-99
414. Stücker M, Falkenberg M, Reuther T, Altmeyer P, DW Lübbers. Local oxygen content in the skin is increased in chronic venous incompetence. Microvasc Res 2000; 59: 99-106
415. Stücker M, Harke K, Rudolph T, Altmeyer P. Zur Pathogenese des therapieresistenten Ulcus cruris. Hautarzt 2003; 54: 750-755
416. Stücker M, Steinbrugge J, Memmel U, Avermaete A, Altmeyer P. Disturbed vasomotion in chronic venous insufficiency. J Vasc Surg. 2003; 38:522 - 527
417. Su WPD, Winkelmann RK. Livedoid Vaculitis. in: Vasculitis, ed. K. Wolff, RK Winkelmann, Lloyd-Luke LTD, London 1980, 297-306 R T3
K3b
B
B
418. Sybrandy JE, van Gent WB, Pierik EG, Wittens Ch. Endoscopic versus open subfascial division of incompetent perforating veins in the treatment of venous leg ulceration: long term follow up. J.Vasc. Surg. 2001;33(5):1028-32 O T2 B
419. Taddeucci P; Flori ML, Andreassi L. Evaluation of the clinical performance and safety of Hyalgin as a dressing for the traetment of post-phlebitis ulcers. G Ital Dermatol Venereol 1995;130:409-14
420. Targonski JS. Operative Therapie des venösen Ulcus cruris mit endoskopischer subfaszialer Diszision der Perforansvenen (ESDP): vasomed aktuell 1991;12:41-44 O T2 B
421. Tassiopoulis AK, Golts E, Oh DS, Labropoulos N. Current concepts in chronic venous ulceration. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;20:227-32
422. Tawes RL, Barron ML, Coello AA, Joyce DH, Kolvenbach R. Optimal therapy for advanced chronic venous insufficiency. J Vasc Surg. 2003;37:545-51
423. Telfer NR, Moy RL. Drug and nutrient aspects of wound healing. Derm.Clin. 1993; 11(4):729-737
424. Todd DJ, Heylings DJ, Allen GE, McMillin WP. Treatment of chronic varicose ulcers with pulsed electromagnetic fields: a controlled pilot study. Ir Med J. 1991;84:54-5 O T1b A
425. Travers JP, Makin GS. Reduction of varicose vein recurrence by use of postoperative compression stockings. Phlebology 1994;9:04-107
426. Treiman GS, Copland S, McNamara RM, Yellin AE, Schneider PA, Treiman RL. Factors influencing ulcer healing in patients with combined arterial and venous insufficiency. J Vasc Surg 2001 Jun;33(6):1158-64
427. Trengove NJ, Stacey MC, McGechie DF, Stingemore NF, Mata S. Qualitative bacteriology and leg ulcer healing. J Wound Care 1996;5:277-80
428. Tronnier M, Schmeller W, Wolff HH. Morphological changes in lipodermatosclerosis and venous ulcers: light microscopy, immunohistochemistry and electron microscopy. Phlebology 1994;9:48-54 O K3b
S3
B
B
429. Turczynski R, Tarpila E. Treatment of leg ulcers with split skin grafts: early and late results. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1999;33:301-5
430. Valencia IC, Falabella A, Kirsner RS, Eaglstein WH. Chronic venous insufficiency and venous leg ulceration. J Am Acad Dermatol. 2001;44:401-21; quiz 422-4 R T4
K4
C
C
431. Van der Stricht J, Staelens I. Phlebopathic hypodermitis. Phlebologie (Paris) 1996;49:37-40 O T4
K4
C
C
432. Van Korlaar I, Vossen C, Rosendaal F, Cameron L, Bovill E, Kaptein A. Quality of life in venous disease. Thromb Haemostas 2003;90:27-35 R DI A
433. Vandepuye R: Die paratibiale Fasziotomie WMW 1994; 10/11: 262-263 O T3 B
434. Vandongen YK, Stacey MC. Graduated Compression elastic stockings reduce lipodermatosclerosis and ulcer recurrence. Phlebology 2000;15:33-37 O T1b A
435. Vanscheidt W, Rabe E, Naser-Hijazi B,Ramelet AA, Partsch H, Diehm C, Schultz-Ehrenburg U, Spenger F, Wirsching M, Götz V, Schnitker J,Henneicke-von Zepelin HH. The effecacy and safety of a coumarin-/troxerutin-comination /SB-LOT) in patients with chronic venous insufficiency: a double blind placeba-controlled randomised study.Vasa 2002;31:185-90 O T1b A
436. Verleisdonk EJ, van den Helder CJ, Hoogendoorn HA, van der Werken C. Good results of fasciotomy in chronic compartment syndrom of the lower leg. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141(10):494 O T3 B
437. Voshege M, Wozniak G. Was ist evidenzbasiert in der Behandlung chronischer Wunden? Gefäßchirurgie 2003;8:269-27 R T1a A
438. Vowden K. the use of intermittent pneumatic compression in venous ulceration. Br J Nursing 2001;10:491-509 R T4 C
439. Wallenfang K, Westenberger-Treumann M, Stadler R. Wundheilungskonzept mit heute zur Verfügung stehenden Wundverbänden zur phasenadaptierten Wundbehandlung. Akt Dermatol 2001;27:343-350
440. Wallois P. La compression, traitement actuel des hypodermites aigues. Phlebologie (Paris) 1991; 44: 815-818 R T4 C
441. Walshes C. Living with a venous leg ulcer: a descriptive study of patients' experiences. J Advanced Nursing 1995;22:1092-1100
442. Walters SJ, Morrell CJ, Dixon S. Measuring health related quality of life in patients with venous leg ulcers. Quality Life Res 1999; 8: 327-36
443. Weigel PH, Frost SJ, McGary CT, LeBoeuf RD. ther role of hyaluronic acid in inflammation and wound healing. Int J Tiss Reac 1988;10/6:355-65 O P/K4 C
444. Weyl A, Vanscheidt W, Weiss JM, Peschen M, Schöpf Ee, Simon J. Expression of the adhesion molecules ICAM-1, VCAM-1, and E-selectin and their ligands VLA-4 and LFA-1 in chronic venous leg ulcers. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 418-423 O K I A
445. White WL, Wieselthier JS, Hitchcock MG. Panniculitis: recent developments and observations. Semin Cutan Med Surg 1996; 15: 278-299 O K3b B
446. Widmer LK, Stählin HB, Nissen C, Da Silva (Hrsg). Venen-, Arterien-Krankheiten, koronare Herzkrankheit bei Berufstätigen, Prospektiv-epidemiologische Untersuchung Baseler Studie I-III 1959-1978. Verlag Hans Huber Bern, Stuttgart, Wien 1978
447. Widmer LK. Venenkrankheiten. Häufigkeit und sozialmedizinische Beudeutung. Hans Huber Bern, Stuttgart, Wien 1978
448. Wienert V, H Willer. Epidemiologie der Venenerkrankungen. Schattauer, Stuttgart 1992
449. Wienert V, Vanscheidt W, Rabe E, Böhler U, Frantzen E, Genzel I, Jansen W, Lentner A. Leg ulcers du to venous insufficiency. in: Leg Ulcers: Diagnosis and Treatment, ed. by W. Westerhof, Elsevier Science Publishers B.V., Amsterdam, London, New York, Tokyo, 1993 R T3
K3b
B
B
450. Wienert V, Altenkämper H; Berg D, Fuckner M, Jünger M, Rabe E, StemmerR. Leitlinien zum Medizinischen Kompressionsstrumpf (MKS) . Phlebologie 1998; 27: 89 - 91. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 037/004. http://leitlinien.net/037-004.htm
451. Wienert V, Altenkämper H, Berg D, Fuckner M, Jünger M., Rabe R. Stemmer Leitlinien zum Phlebologischen Kompressionsverband (PKV): Phlebologie 1998; 27: 92 - 93. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 037/005. http://leitlinien.net/037-005.htm R T 1a A
452. Wienert V, Altenkämper H, Berg D, Fuckner M, Jünger M., Rabe R. Leitlinien zum Medizinischen Thromboseprophylaxestrumpf (MTS).Phlebologie 1998; 27: 94 - 95 AWMF-Leitlinien-Register Nr. 037/006. http://leitlinien.net/037-006.htm
453. Wienert V, Altenkämper H, Berg D, Fuckner M, Jünger M., Rabe R. Leitlinien zur apparativen intermittierenden Kompression (AIK). Phlebologie 1998; 27: 96 - 97. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 037/007.
454. Wienert V. Neue epidemiologische Daten Daten zum Unterschenkelgeschwür. derm 1999;5:236-42 R
455. Wilkinson EA, Hawke CI. Does oral zinc aid the healing of chronic leg ulcers - a systematic lieterature review. Arch dermatol 1998;134:1556-1560 R T1a A
456. Wilkinson EAJ, Hawke C. Oral zinc for arterial and venous leg ulcers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford: Update Software R T1a A
457. Williams DF (ed) novel biomaterials based on hyaluronic acid and its derivates. Poceedings of a workshop held at the annual meeting of the Europaen Society of biomaterials. Pisa 1994;
458. Wipke-Tevis DD, Stotts NA. Nutrition, tissue oxygenation, and healing of venous leg uclers. Journal of Vascular Nursing 1998;XVI(3):48-56
459. Wipke-Tevis DD, Rantz MJ, Mehr DR, Popejoy L, Petroski G, Madsen R, Conn VS, Grando VT, Porter R, Maas M. Prevalence, incidence, management, and predictors of venous ulcers in the long-term-care population using the MDS. Adv Skin Wound Care. 2000 Sep Oct;13(5):218-24
460. Wollina U. Moderne Wunddressings - Wirkprinzipien und Indikationen. Vasomed 1996;1:34-9
461. Wolters U, Schmitz-Rixen T. Die Behandlung insuffizienter Perforansvenen bei Ulcus cruris venosum durch endoskopische Dissektion. Phlebologie 1997;26:92-4 O T3 B
462. Wozniak G, Montag H, Alemany J. Lokalapplikation von F XIII zur Therapie kruraler Ulzerationen bei Patienten mit postthrombotischer Anamnese. vasomed 1993;5:644-651 O T3 B
463. Wozniak G, Noll T, Dapper F, Piper HM, Hehrlein FW. The fibrin-stabilizing factor as a topical means for leg ulcer healing. Biochemical and experimental properties and clinical results. Int J Angiol 1998; 7: 109-114
464. Wysocki AB. wound measurement. Int J Dermatol 1996;35/2:82-91 Komm: Bahmer FA 199;36:399-400 R D1 A
465. Yang D, Morrison BD, Vandongen YK, Singh A, Stacey MC. Malignancy in chronic leg ulcers. Med J Aust 1996; 164:718-20
466. Yang D, Vandongen YK, Stacey MC. Effect of exercise on calf muscle pump function in patients with chronic venous disease. Br J Surg. 1999;86(3):338-41 O T3 B
467. Yang D, Vandongen YK, Stacey MC. Changes in calf muscle function in chronic venous disease. Cardiovasc Surg. 1999;7(4):451-6 O K2 A
468. Yang LJ, Chan HL, Chen SY, Kuan YZ, Chen MJ, Wang CN, Chen WJ, Kuo TT. Atrophie blanche. A clinicopathological study of 27 patients. Changgeng Yi Xue Za Zhi. 1991 Dec;14(4):237-45 O T3 B
469. Zamboni P, Izzo M, Lanzara V: Chronic Venous Insufficiency ( CVI ) and Hemosiderinuria. J. Vasc. Surg. 2003; 37:132-6
470. Zuder D, Klyscz T, Reutter H, Jung MF, Steins A, Schippert W, Hahn M, Jünger M: Autologe thromozytäre Wachstumsfaktoren in der behandlung von chronischen nichtheilenden Stauungsulzera. Phlebologie 1996;25:187-92

17. Anlage 1

Stadieneinteilung der Chronischen Venösen Insuffizienz - CVI - nach der Widmerschen Klassifikation
CVI I° Grades: Corona phlebectatica paraplantaris
CVI II° Grades: Pigmentverschiebungen (Dermite ocre), Ekzem ("stasis dermatitis")
CVI III° Grades: Unterschenkelgeschwür oder Ulkusnarbe

Quelle:
Widmer LK, Stählin HB, Nissen C, Da Silva (Hrsg). Venen-, Arterien-Krankheiten, koronare Herzkrankheit bei Berufstätigen, Prospektiv-epidemiologische Untersuchung Baseler Studie I-III 1959-1978. Hans Huber Bern, Stuutgart, Wien 1978
Widmer LK. Venenkrankheiten. Häufigkeit und sozialmedizinische Beudeutung. Hans Huber Bern, Stuttgart, Wien 1978

Stadieneinteilung der Chronischen Venösen Insuffizienz - CVI - nach der Widmerschen Klassifikation modifiziert nach Marshall**
CVI I° Grades: a) Corona phlebectatica paraplantaris, Stauungsekzeme
b) wie a) mit klinisch nachweisbarem Ödem
CVI II° Grades: Dermatoliposklerose mit/ohne Atrophie blanche + Ödem (unterschiedlicher Ausprägung)
CVI III° Grades: a) abgeheiltes Ulcus cruris (Ulkusnarbe)
b) florides Ulcus cruris
alternativ*:
CVI III° Grades: abgeheiltes Ulcus cruris (Ulkusnarbe)
CVI IV° Grades: florides Ulcus cruris

Quellen:
Marshall M. Praktische Phlebologie. Springer Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokyo 1987*
Marshall M, Wüstenberg P. Klinik und Therapie der chronischen venösen Insuffizienz. G Braun Fachverlage Karlsruhe 1994**

18. Anlage 2

CEAP - Klassifikation für die chronischen Venenerkrankungen der Society for Vascular Surgery and International Society for Cardiovascular Surgery, North American Chapter. Porter et. al. J Vasc Surg 1995, 21:635-645
CKlinische Zeichen Clinical signs Asymptomatisch, Symptomatisch, Grad 0-6
EÄtiologische Klassifikation Etiologic Congenital, Primär, Sekundär
AAnatomische Verteilung Anatomic Superficial, Deep, Perforans
PPathophysiologie Pathophysiologic Reflux, Obstruktion
C Clinic signs: Beine mit chronischer Venenerkrankung werden klassifiziert in klinischen Klassen 0-6 in Abhängigkeit von objektiven klinischen Zeichen, darüber hinaus wird nach asymptomatisch und symptomatisch unterschieden.
C0 Keine sichtbaren oder palpablen Zeichen einer Venenerkrankung
C1 Besenreiser, Retikuläre Varizen, Corona phlebektatika
C2 Varizen
C3 Ödeme ohne Hautveränderungen
C4 Hautveränderungen (Pigmentationen, Stauungsekzeme, Dermoliposklerose, Hypodermitis
C5 Hautveränderungen und Ulcus-Narben
C6 Florides Ulcus cruris
COA Beispiel: Stadium 0, asymptomatisch
COS Beispiel: Stadium 0, symptomatisch
E Venenerkrankungen können kongenital, primär oder sekundär bedingt sein.
EC Congenital = kongenital
EP Primär
ES Sekundär
A Die Anatomische Lokalisation wird nach oberflächlich, tief und perforans beschrieben. Im Falle, dass ein kombinierter Befall vorliegt, können die Lokalisationen in allen Möglichkeiten kombiniert werden; z.B. ASDP
AS Superficial = oberflächliche Venen
AS1 Besenreiser/Retikuläre Venen
AS2 VSM - OS
AS3 VSM - US
AS4 VSP
AS5 Seitenäste
AD Deep = tiefe Venen
AD6 Vena cava inferior
AD7 Vena iliaca communis
AD8 Vena iliaca interna
AD9 Vena iliaca externa
AD10 Beckenvenen
AD11 Vena femoralis communis
AD12 Vena femoralis profunda
AD13 Vena femoralis superficialis
AD14 Vena poplitea
AD15 Venae tibiales
AD16 Muskelvenen
AP Perforans Venen
AP17 Perforans Venen Oberschenkel
AP18 Perforans Venen Unterschenkel
P Pathophysiologische Klassifikation. Ursache der Beschwerden sind:
PR Reflux
PO Obstruktion
PRO Reflux und Obstruktion

19. Anlage 3

Nomenclature of the veins of the lower limbs: An international interdisciplinary consensus statement.

Cagiatti A, Bergan JJ, Glociczki P, Janter G, Wendell-Smith CP, Partsch H International Interdisciplinary Consensus Committee on Venous Anatomical terminology Special Communication

J Vasc Surg 2002;36:416-22

Superficial veins
Terminologia anatomica (1998) proposed terminology
Greater or long saphenous vein Great saphenous vein
superficial inguinal veins
External pudendal vein External pudendal vein
Superficial circumflex vein Superficial circumflex iliac vein
Superficial epigastric vein Superficial epigastric vein
Superficial dorsal vein of clitoris and penis Superficial dorsal vein of clitoris and penis
Anterior labial veins Anterior labial veins
Anterior scrotal veins Anterior scrotal veins
Accessory saphenous vein Anterior accessory great saphenous vein
Posterior accessory great saphenous vein
Superficial accessory great saphenous vein
Smaller or short saphenous vein Small saphenous vein
Cranial extension of the samll saphenous vein
Superficial accessory small saphenous vein
Anterior thigh circumflex vein
Posterior thigh circumflex vein
Intersaphenous veins
Lateral venous system
Dorsal venous net of the foot Dorsal venous network of the foot
Dorsal venous arch of the foot Dorsal venous arch of the foot
Dorsal metatarsal veins Superficial metatarsal veins (dorsal and plantar)
Plantar venous network Plantar venous subcutaneous network
Plantar venous arch
Plantar metatarsal veins Superficial digital veins (dorsal and plantar)
Lateral marginal vein Lateral marginal vein
Medial marginal vein Medial marginal vein
Deep veins
Terminologia anatomica (1998) proposed terminology
Femoral vein Common femoral vein
Femoral vein
Profunda femoris vein ordeep vein of the tigh Profunda femoris vein ordeep femoral vein
Medial circumflex femoral vein Medial circumflex femoral vein
Lateral cirumflex femoral vein Lateral cirumflex femoral vein
Perforating veins Deep femoral communicating veins (accompanying veins of perforating arteries)
Sciatic vein
Popliteal vein Popliteal vein
Sural veins Sural veins
Gastrocnemius veins
Medial gastrocnemius veins
Lateral gastrocnemius veins
Intergemellar veins
Genicular veins Genicular venus plexus
Anterior tibial veins Anterior tibial veins
Posterior tibial veins Posterior tibial veins
Fibular or peroneal veins Fibular or peroneal veins
Medial plantar veins
Lateral plantar veins
Deep plantar venous arch
Deep metatarsal veins (plantar and dorsal)
Deep digital veins (plantar and dorsal)
Pedal vein
Perforating veins (PV)
Main groups Subgroups
Foot perforators Dorsal foot PV or intercapitular veins
Medial foot PV
Lateral foot PV
Plantar foot PV
Ankle perforators Medial ankle PV
Anterior ankle PV
Leg perforators Medial leg PV
  • Paratibial PV
  • Posterior tibial PV
Anterior leg PV
Lateral leg PV
Posterior leg PV
  • Medail gastrocnemius PV
  • Lateral gastrocnemial PV
  • Intergemellar PV
  • Para-achillean PV
Knee perforators Medial knee PV
Suprapatellar PV
Lateral knee PV
Infrapatellar PV
Popliteal fossa PV
Thigh perforators Medial thigh PV
  • PV of the femoral canal
  • Inguinal PV
Anterior thigh PV
Lateral thigh PV
Posterior thigh PV
  • Posteromedial PV
  • Sciatic PV
  • Posterolateral PV
Pudendal PV
Gluteal perforators Superior gluteal PV
Midgluteal PV
Lower gluteal PV

20. Anlage 4

"Top-Ten"-Kontaktallergene in unterschiedlichen Kollektiven
CVI - Patienten
(gemittelte Werte aus 10 Untersuchungen)
Dermatologische Patienten der
Universitätshautklinik Bonn 1988-91
Wollwachsalkohole - 18,1% Nickelsulfat - 16,3%
(w 25% / m 6%)
Aminoglykosid-Antibiotika - 15,8% Kaliumdichromat - 6,9%
(w 5% / m 10%)
Perubalsam - 15,6% Duftstoff-Mix - 6,5%
Cetylstearylalkohol - 13,4% Kobaltchlorid - 6,1%
Paraben-Mix - 11,9% Perubalsam - 4,9%
Duftstoff-Mix - 10,7% p-Phenylendiamin - 4,4%
Nickelsulfat - 9,1%
(w 21% / m 8%)
Kathon CG - 4,1%
Chloramphenicol - 8,7% Kolophonium - 3,2%
Kaliumdichromat - 8,1%
(w 13% /m 17%)
Thiuram-Mix - 2,5%
Kolophonium - 8,0% Neomycinsulfat - 2,1%
Propylenglykol - 4,7% Formaldehyd - 1,5%
Häufigkeit der Sensibilisierung gegen Einzelallergene bei CVI II° und III°
Allergen Sensibilisierungshäufigkeit
% aller Patienten
CVIII° CVIIII° w m
Wollwachsalkohole 33,3 10 41,7 37,5 25
Perubalsam 22,2 40 16,7 21 25
Amerchol L 101 19,4 0 25 21 16,7
Neomycinsulfat 16,7 0 25 25 0
Nickel sulfat 16,7 20 16,7 21 8,3
Cetylstearylalkohol 13,9 10 16,7 20,9 0
Chloramphenicol 13,9 10 16,7 16,7 8,3
Kolophonium 13,9 20 12,5 12,5 16,7
Paraben mix 13,9 10 16,7 16,7 8,3
Kaliumdichromat 13,9 20 12,5 12,5 16,7
Phenylquecksilberacetat 11,1 30 4,2 8,3 16,7
Duftstoff-Mix 8,3 10 8,3 8,3 8,3
Quecksilber (II) amid chlorid 8,3 20 4,2 8,3 8,3
N - isopropyl - n - phenyl - p - phenylendiamin 8,3 0 12,5 12,5 0
Propylenglykol 8,3 10 8,3 12,5 0
Benzocain 5,6 0 8,3 8,3 0
Chloracetamid 5,6 10 4,2 0 16,7
Kobalt chlorid 5,6 10 4,2 0 16,7
Formaldehyd 5,6 10 4,2 4,2 8,3
Framycetin 5,6 0 8,3 8,3 0
Mercapto Mix 5,6 0 8,3 8,3 0
Paraphenylenediamin 5,6 0 8,3 8,3 0
Propolis 5,6 0 8,3 4,2 8,3
Thiomersal 5,6 10 4,2 8,3 0
Amalgam 2,8 10 0 0 8,3
Benzalconiumchlorid 2,8 0 4,2 4,2 0
Chlorhexidin 2,8 10 0 4,2 0
Diaminodiphenylmethan 2,8 0 4,2 4,2 0
Germall II 2,8 0 0 4,2 0
Germall 115 2,8 0 0 4,2 0
Jod 2,8 0 4,2 4,2 0
Katon CG 2,8 0 4,2 4,2 0
Fusidinsäure 2,8 0 4,2 4,2 0
tert. Butylhydrochinon 2,8 0 4,2 4,2 0
Thiuram 2,8 0 4,2 4,2 0
Toluene-Sulfonamid / Formaldehyd Harz 2,8 0 4,2 4,2 0
Holzteer 2,8 10 0 0 4,2
Vaseline 0 0 0 0 0

Literatur
Gallenkemper G, Schultz-Ehrenburg U: Kontaktallergisierung bei chronischer venöser Insuffizienz. Phlebologie 1999;28:27-39

Gallenkemper G, Rabe E, Bauer R: Contactsenzitisation in chronic venous insufficiency: modern wound dressings. Contact Dermatitis 1998;38:274-278

21. Anlage 5

Tabelle: Wachstumsfaktoren
Wachstumsfaktoren Ursprungszelle Aktivität
PDGF-BB
(Platelet Derived Growth Factors)
Thrombozyten
Makrophagen
Endothelzellen
Chemotaxis
Mitogen für Fibroblasten
Stimulation der Angiogenese
Stimulation der Wundkontraktion
EGF
(Epidermal Growth Factor)
Thrombozyten
Makrophagen
Mitogen für Keratinozyten und Fibroblasten
Stimulation der Keratinozytenmigration
TGF-beta
(Transforming Growth Factor beta)
Thrombozyten
T-Lymphozyten
Makrophagen
Endothelzellen
Keratinozyten
Chemotaxis
Stimulation der Angiogenese und Fibroblastenvermehrung
FGF
(Fibroblast Growth Factor)
Makrophagen
Mastzellen
T-Lymphozyten
Endothelzellen
Chemotaxis und mitogen für Fibroblasten und Keratinozyten
Stimulation der Angiogenese
VEGF
(Vascular Endothelial Growth Factor)
Keratinozyten
Makrophagen
Mitogen für Endothelzellen
Stimulation der Angiogenese
FXIII
(Fibrin stabilizing factor XIII)
Thrombozyten
Makrophagen
Stimulation der Fibroblastenvermehrung

26. Anlage 6

Links der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie zur Diagostik und Therapie des Ulcus cruris venosum

  • Deutsche Gesellschaft für Phlebologie (DGP) www.dgphlebologie.de und www.phlebology.de
  • Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) www.awmf.org
  • Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) www.leitlinien.net
  • Leitlininien der Deutsche Gesellschaft für Phlebologie (DGP) - AWMF / Übersichtsseiteleitlinien.net/ll_037.htm
  • Deutsche Gesellschaft für Dermatologie (DDG) www.derma.de/187.0.html
  • Arbeitsgemeinschaft Wundheilung (AGW) der Deutschen Gesellschaft für Dermatologie (DDG) www.derma.de/152.0.html
  • Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) www.degam.de
  • Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie (DGP) zur Diagnostik und Therapie des Ulcus cruris venosum (DGP/AWMF) leitlinien.net/037-009l.htm
  • Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie (DGP) - Venöse Diagnostik mit der Phlebodynamometrie (DGP/AWMF) leitlinien.net/037-013.htm
  • Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie (DGP) - Venöse Diagnostik mit der Venenverschlußplethysmographie mittels Dehnungsmeßstreifen (DGP/AWMF) leitlinien.net/037-014.htm
  • Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie (DGP) - Sklerosierungsbehandlung der Varikose (DGP/AWMF) leitlinien.net/037-015.htm
  • Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie (DGP) zum Medizinischen Kompressionsstrumpf (MKS) (DGP/AWMF) leitlinien.net/037-004.htm
  • Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie (DGP) zum Phlebologischen Kompressionsverband (PKV) (DGP/AWMF) leitlinien.net/037-005.htm
  • Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie (DGP) zur apparativen intermittierenden Kompression (AIK) (DGP/AWMF) leitlinien.net/037-007.htm
  • Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie (DGP) zur venösen Diagnostik mit der Licht-Reflexions-Rheographie / Photoplethysmographie (DGP/AWMF) leitlinien.net/037-008.htm
  • Leitlinien zur operativen Behandlung von Venenkrankheiten (DGP/AWMF) leitlinien.net/037-010.htm
  • Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie (DGP) zur Diagnostik und Therapie der Chronischen Venösen Insuffizienz (CVI) (DGP/AWMF) leitlinien.net/037-011.htm
  • [Leitlinien der Deutschen Gesellschaft zur Doppler- und (farbkodierten) Duplex-Sonographie der Venen der unteren Extremitäten]
  • Leitlinien der Gesellschaft Deutschsprachiger Lymphologen "Diagnostik und Therapie der Gliedmaßenlymphödeme" leitlinien.net/058-001.htm
  • Interdisziplinären kurzgefaßten Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft, der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin, der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Schmerztherapie [Informationszentrum für Standards in der Onkologie - ISTO] zur "Medikamentösen Schmerztherapie" leitlinien.net/032-039.htm
  • Leitlinien der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Schmerztherapie zur "Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen" leitlinien.net/041-001.htm.
  • Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zur Diagnostik bei Polyneuropathien: leitlinien.net/030-067.htm

27. Verantwortlichkeit der Entwicklung der Leitlinien zur Diagnostik und Therapie des Ulcus cruris venosum

(gemäß Checkliste "Methodische Qualiät von Leitlinien" der Ärztlichen Zentralstelle Qualitätssicherung [Deutsches Ärzteblatt 1998;94, Heft 41:B2014-17])

  • 1.1. Verantwortlich für die Leitlinien-Entwicklung ist die Deutsche Gesellschaft für Phlebologie (DGP) bzw. die durch Vorstand und Beirat 2/2002 eingesetzte Expertenkommission:
    • Dr. med. Uwe Ehresmann, Klinik/Praxis Oberwald, An den Mühlenwiesen 13-17; 36355 Grebenhain;
    • Dr. med. Georg Gallenkemper, Gemeinschaftspraxis für Gefäßmedizin, Neue Linner Straße 86, 47799 Krefeld - Koodinator der Expertenkommission;
    • Dr. med. Hans Joachim Hermanns, Gemeinschaftspraxis für Gefäßmedizin, Neue Linner Straße 86, 47799 Krefeld;
    • PD Dr. med. Yared Herouy, Praxis für Gefäßmedizin, Sophienstraße 7, 76530 Baden-Baden;
    • Prof. Dr. med. Michael Jünger, Ernst-Moritz-Arndt Universität - Hautklinik, Fleischmannstr. 42-44; 17487 Greifswald;
    • Dr. med. Birgit Kahle, Univ.-Hautklinik, Voßstraße 2; 69155 Heidelberg;
    • Prof. Dr. med. Eberhard Rabe, Universitäts-Hautklinik Bonn, Sigmund Freud Straße 25, 52105 Bonn;
    • Prof. Dr. med. Karin Scharffetter-Kochanek, Universitäts-Hautklinik Ulm Maienweg 12, 89070 Ulm - Delegierte der Arbeitsgemeinschaft Wundheilung der Deutschen Gesellschaft für Dermatologie (DDG);
    • Dr. med. Christine Schwahn-Schreiber, Praxis für Gefäßchirurgie; Gartenstr. 2, 21680 Stade;
    • PD Dr. med. Markus Stücker, Oberarzt der Hautklinik des Josefs-Hospitals Bochum, Ruhr-Universität; Gudrunstraße 56, 44791 Bochum - Delegierter der Arbeitsgemeinschaft Wundheilung der Deutschen Gesellschaft für Dermatologie (DDG);
    • Prof. Dr.med. Wolfgang Vanscheidt, Paula-Modersohn-Platz 3/ Merzhauser Staße, 79100 Freiburg;
    • Dr. med. Franz Waldermann, Zähringer Str. 14, D - 79108 Freiburg;
    • Dr. med. Stefan Wilm, Abteilung für Allgemeinmedizin/Dept. of General Practice, Heinrich-Heine-Universität; Düsseldorf - Delegierter der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM);
  • 1.2. und 1.3. Die Erstellung der Leitlinie erfolgte vollständig aus Mitteln der DGP. Eine Finazierung durch dritte oder andere Formen der Unterstützung durch Dritte fand nicht statt.
  • 1.4. An der Erstellung der Leitlinie waren beteiligt: Die durch die DGP eingesetzte Expertenkommission, der Vorstand und Beirat der DGP sowie ein erweitertes Expertengremium (im Rahmen der Leitlinienkonferenz zur Verabschiedung der Leitlinie). Des weiteren war die Arbeitsgemeinschaft Wundheilung (AWG) der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft durch ihre Delegierten Frau Prof. Dr. med. Scharffetter-Kochanek und Herrn PD Dr. Stücker sowie die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) durch ihren Delegierten Herrn Dr. Wilm in die Erstellung der Leitlinien mit eingebunden.
    Aufgabenverteilung in den Untergruppen der Expertenkommission:
    Thema der Leitlinie Mitglied der Arbeitsgruppe
    Definition Rabe, Gallenkemper
    Epidemiologie & Sozioökonomie Rabe
    Risikofaktoren Rabe
    Pathophysiologie Herouy,Gallenkemper, Jünger
    Diagnostik Gallenkemper; Kahle, Rabe, Stücker
    Differentialdiagosen Stücker, Gallenkemper, Kahle, Rabe
    Kompressionstherapie Herouy, Jünger
    Operative Therapie Ehresmann (Faszien-resezierende Verfahren), Hermanns (Shave-Therapie), Schwahn-Schreiber (endosk. Perforans)
    Sklerotherapie Kahle, Rabe
    Lokaltherapie Gallenkemper, Herouy, Kahle, Stücker
    Allergie Gallenkemper, Herouy
    Capillaritis alba & Hypodermitis Waldermann, Gallenkemper
    Physikalische Therapie Gallenkemper, Ehresmann, Hermanns, Schwahn-Schreiber
    systemische medikamentöse Pharmakotherapie Gallenkemper, Vanscheidt
    Schmerztherapie Kahle, Jünger
    Wiederholungsbegutachtungen und Nachfolgebehandlung Gallenkemper, Ehresmann, Hermanns, Schwahn-Schreiber
  • 1.5. Es ist geplant, bei der nächsten Aktualisierung die ständige Kommission Leitlinien der AWMF, weitere Fachgesellschaften und Patientenorganisationen, die sich mit dem Thema beschäftigen, in die Weiterentwicklung der Leitlinien einzubinden.
  • 1.6. und 1.7. Belege für die in den Leitlinien geäußerten Empfehlungen wurden durch systematische Suche in internationalen medizinischen Datenbanken (Medline, Cochrane Databases, DIMDI), in den den Experten zur Verfügung stehenden Universitäts- und Krankenhausbibliotheken sowie den persönlichen Bibliotheken der Experten seit 2/2002 kontinuierlich gesammelt.
  • 1.8. Die Bewertung der Belege (Artikel) richtete sich nach den Empfehlungen der AWMF, ÄZQ: Das Leitlinien-Manual. Version 20.09.2000 und dem Autorenmanual "Levels of Evidence" der DEGAM.
  • 1.9. Die Methoden zur Auswahl der Empfehlungen richteten sich ebenfalls nach den Empfehlungen der AWMF, ÄZQ: Das Leitlinien-Manual. Version 20.09.2000 und dem Autorenmanual "Levels of Evidence" der DEGAM.
  • 1.10. Die Konsensfindung im Rahmen der Erstellung der Leitlinien fand nach folgendem Schema statt:
    • 1.10.1 Systematische Suche nach Belegen nach dem Entschuß des Vorstandes & Beirates der DGP zur Neufassung und Bearbeitung nach den Kriterien der Evidence based Medicine - S2/3 Standard und Berufung der Kommissionsmitglieder Februar 2002
    • 1.10.2 Erstellung der Texte der Unterthemen in den entsprechenden Arbeitsgruppen (s.o.) ab Februar 2003
    • 1.10.3 Diskussion und konselluelle Abstimmung der Unterthemen mit den Mitgliedern der anderen Untergruppen der Expertenkommission seit Dezember 2003
    • 1.10.4 Abstimmung der Texte mit den assoziierten Gesellschaften (AWH der DDG; DEGAM) durch deren Delegierte ab Januar 2004
    • 1.10.5 Diskussion und konsensuelle Verabschiedung der Leitlinie im Vorstand und Beirat der DGP auf einer Leitlinien-Konferenz (Frankfurt, 5. Mai 2004)
  • 1.11. Vorstellungen von anderen Gruppen, die sich mit dem Thema befassen und die nicht an der Erstellung der Leitlinie beteiligt waren, wurden nicht an die Expertenskommission herangetragen.
  • 1.12. Die Verknüpfungen der wichtigsten Empfehlungen mit der zugrundgelegten "Evidenz" erfolgt einerseits in der Angabe des Beleges (Literaturquellen), andererseits durch die Angabe der Bewertung nach "Evidenz"grad und Empfehlungsgrad zu der entsprechenden Literaturquelle in der Literaturliste.
  • 1.13. Die an der Erstellung der leitlinien beteiligten Personen waren in ihrer Meinungsfindung unabhängig. Die Meinungsfindung fand letztendlich in drei aufeinanderfolgenden Schritten statt, in denen jeweils erneut unabhängige Dritte gehört und in den Entscheidungsprozess mit eingebunden wurden.
  • 1.14. Alle eingebrachten Kommentare wurden in den jeweiligen Gremien zur Diskussion gestellt und der daraus entstehende Text konsensuell festgelegt.
  • 1.15. und 1.16. Die jetzt erneuerten Leitlinien unterlagen durch die vorbestehende Leitlinien der DGP zum selben Thema (Erste Leitlinie erarbeitet seit Frühjahr 1995; verabschiedet 14. September 1996; Überarbeitungen: Februar 1998 und Dezember 1999) einer 8-jährigen Vortestung / Pilotphase. Die während dieser Zeit gesammelten Erfahrungen gingen in die inhaltliche und strukturelle Neugestaltung der Leitlinien ein.
  • 1.17. Insgesamt 7 bereits zum Thema bestehende internationale Leitlinien auf EbM-Basis wurden bei der Erstellung dieser Leitlinie mit berücksichtigt.
  • 1.18. nächste Aktualisierung geplant für: 2006
  • 1.19. Verantwortlichlkeit für die weitere Entwicklung der Leitlinien: Vorstand und Beirat der DGP sowie diedurch sie eingesetzte Expertenkommission
  • 1.20. Die Diskussion um mögliche systematische Fehler und/oder Konflikte war Gegenstand der Erstellung der Texte in der Expertenkommission.
  • 1.21. Eine zusammenfassende Darstellung über den Inhalt, die Empfehlungen ist für die nächste Aktualisierung geplant. Die Methodik der Erstellung wurde hier dokumentiert

Diese Leitlinien wurden im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie (DGP) ausgearbeitet und vom Vorstand und dem Wissenschaftlichen Beirat der DGP am 5. Mai 2004 verabschiedet. Diese Leitlinien berücksichtigen den aktuellen Stand der Literatur, jedoch nicht die in jedem Land unterschiedlichen Zulassungsbestimmungen für verschiedene Pharmaka.

Erstellungsdatum: 14. September 1996

Letzte Überarbeitung: 5. Mai 2004

Nächste Überprüfung geplant: 2006