Definition und Ursachen

Unter einem Ulcus cruris venosum versteht man einen Substanzdefekt in pathologisch verändertem Gewebe des Unterschenkels infolge einer Chronischen Venösen Insuffizienz (CVI). Ursache ist eine langfristige ambulatorische Hypertonie des Venensystems einhergehend mit einer venösen Hypervolämie. Durch eine Insuffizienz der subfaszialen, transfaszialen und/oder epifaszialen Venen kommt es zu Störungen der Mikro- und Makrozirkulation. Ursächlich für die venöse Insuffizienz ist zumeist eine Klappeninsuffizienz, seltener eine Obstruktion. Das Ulcus cruris venosum ist neben dem diabetischen Fußsyndrom die häufigste Ursache nicht spontan abheilender Wunden an den Beinen. Es tritt bevorzugt im höheren Lebensalter auf. Rezidive sind häufig.

Abwendbar gefährliche Verläufe

  • Übersehen einer behandlungsbedürftigen arteriellen (Mit-)Verursachung, deshalb immer Tasten der Fußpulse bzw. Knöchel-Arm-Index-Bestimmung
  • Fehleinschätzung bei mangelndem Heilungsfortschritt als therapieresistent, obwohl Therapie und/oder Zusammenarbeit Patient/Arzt nicht ausreichend waren
  • Weiterbehandlung bei fehlender Heilungstendenz länger als drei Monate ohne zusätzliche kollegiale Supervision, z.B. bei Nichterkennen einer anderen Ulkusursache (z.B. Malignom, Pyoderma gangraenosum)

Spezifische Probleme

  • Eingeschränkte Mobilität (Verstärkung der Ödembildung, Erschwerung der Wundheilung)
  • Lokale allergische Reaktionen (Störung der Wundheilung)
  • Lokale Wundinfektionen und aseptische Entzündungen
  • Schwierigkeiten bei der Versorgung immobiler Patienten bei Hausbesuchen
  • Unzureichende Schmerztherapie (Verminderung der Mobilität, Verstärkung der Ödemneigung)

Diagnostik

Anamnese

  • Vorausgegangene venöse Ereignisse, chronische Wunden und Ulzera cruris sowie ihre Therapie
  • Begleiterkrankungen (z.B. Diabetes mellitus, metabolisches Syndrom, Herzinsuffizienz, Polyneuropathie, Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises)
  • Risikofaktoren (familiäres Auftreten thrombembolischer Ereignisse A, berufliche Situation, sportliche Aktivitäten, Operationen und Traumatisierungen der unteren Extremitäten und der Beckengürtelregion, vorangegangene Thrombosen, Gelenkerkrankungen oder pAVK)
  • Tetanus-Impfschutz A
  • Unverträglichkeiten externer Substanzen (Therapeutika, Wundauflagen und Pflegeprodukte) A

Körperliche Untersuchung

  • Inspektion und Palpation (z.B. Hyperpigmentierung, Dermato-/Lipo-/Fasziosklerose, Ekzeme, Ödeme, Venen- und Pulsstatus, Narben, Ulkuslage, -größe und -morphologie)
  • Ganzkörperuntersuchung einschließlich orientierender neurologischer (Sensibilität) und orthopädischer Untersuchung (Beweglichkeit des oberen Sprunggelenks)
  • (Foto-)Dokumentation der Ulkusgröße zu Beginn und im Verlauf B

Weiterführende Diagnostik

  • Untersuchung der Bein-Arterien mit Bestimmung des Knöchel-Arm-Index B
  • Differentialdiagnostik von Erkrankungen, die ihrerseits zu Gewebeuntergang führen können (z.B. Diabetes mellitus mit Diabetischem Fußsyndrom) B
  • Zur Sicherung der Diagnose eines venösen Ulkus, bei Verdacht auf Phlebothrombose, vor Sklero- oder operativer Therapie: Doppler-/Duplexsonographische und funktionelle Untersuchungsverfahren (Photoplethysmographie, Phlebodynamometrie, Venenverschlußplethysmographie) der Beinvenen B (Überweisung zum Spezialisten)
  • Bei therapieresistenten Ulzerationen (keine Heilungstendenz innerhalb von drei, keine Abheilung innerhalb von 12 Monaten) und bei morphologisch ungewöhnlichen Ulzerationen: Histologische Abklärung durch multiple Biopsien B (Überweisung zum Spezialisten)
  • Chronische Ulzerationen sind üblicherweise von Mikroorganismen kolonisiert. Ein Abstrich ist nur erforderlich, wenn Hinweise auf eine klinisch manifeste Infektion (Rubor, Calor, Dolor) vorliegen, die vom Ulkusbereich ausgeht (Erregerbestimmung, Antibiogramm). A

Therapie

Kompressionstherapie und Mobilisierung:

  • Grundlage der Therapie bildet die Kompressionstherapie zusammen mit einem Bewegungstraining; sie fördert die Wundheilung und verringert die Rezidivrate. A
  • Die Verwendung kurzzug-elastischer, ggf. mehrlagiger Kompressionsverbände ist ebenso möglich wie die Anwendung von medizinischen Kompressionsstrümpfen.
  • Durch die Verwendung von Druckpolstern und Pelotten kann die Effektivität der Kompressionswirkung zusätzlich verstärkt werden.
  • Die antiödematöse und rheologische Wirkung entfaltet die Kompressionstherapie im Zusammenwirken mit der Aktivierung der Sprunggelenk-Wadenmuskel-Pumpe. Deswegen ist die Mobilisierung (regelmäßiges Gehen, ggf. Physiotherapie) sehr wichtig, sie fördert die Wundheilung.
  • Die Intermittierende Pneumatische Kompression unterstützt die Ödemreduktion und beeinflusst die Wundheilung positiv. A
  • Gute Absprache mit Medizinischen Fachangestellten in der Praxis, Physiotherapeuten und ambulanten Pflegedienstmitarbeitern.

Kontraindikationen der Kompressionstherapie:

Absolute

  • Fortgeschrittene periphere arterielle Verschlusskrankheit
  • Dekompensierte Herzinsuffizienz
  • Septische Phlebitis
  • Phlegmasia coerulea dolens

Relative (Schaden-Nutzen-Abwägung)

  • Sensibilitätsstörungen bei peripheren Neuropathien (Diabetes mellitus)
  • Kompensierte periphere arterielle Verschlusskrankheit

Sanierung epi- und transfaszialer Refluxwege:

  • Die Sanierung epifaszialer Refluxwege (chirurgische Entfernung oder endovasculärer Verschluss, einschließlich der Sklerotherapie) verringert die Rezidivrate des Ulcus A und beschleunigt im Einzelfall die Abheilung venöser Ulzerationen B (Überweisung zum Spezialisten).

Reinigung der Wunde:

  • Zur Reinigung des Ulkus kann Trinkwasser oder sterile physiologische Kochsalzlösung verwendet werden. B
  • Die Entfernung nekrotischen Gewebes und fibrinöser Beläge ist empfehlenswert A (ggf. durch Spezialisten); dabei hat sich keine Methode als einer anderen überlegen erwiesen A.
  • Die Ulkusumgebung kann zum Schutz vor Mazeration z.B. mit Zinkpaste abgedeckt werden. B

Lokale Wundtherapie:

  • Wegen der Gefahr der Hemmung der Wundheilung und lokaler allergischer Reaktionen sollten Wundauflagen so inert wie möglich sein A. Alle anderen externen Substanzen sollten allenfalls gezielt und zeitlich befristet zum Einsatz kommen.
  • Wundauflagen ermöglichen ein so genanntes „feuchtes Wundmilieu“ (feuchte Wundbehandlung). Als entsprechend optimierte Verbandstoffe werden z.B. angeboten: wirkstofffreie Fettgazen, Schaumstoffe (z.B. aus Polyurethan), Kalziumalginatwatten bzw. -kompressen, Hydrogele, Hydrokolloide und hydroaktive Verbände. A
  • Bei gleichzeitiger Kompressionstherapie hat keine Form der nicht mit der Wunde verklebenden Wundauflagen Überlegenheit gegenüber den anderen Formen nachweisen können. A

Rezidivprophylaxe

  • Konsequente Kompressionstherapie A und Mobilisierung B, bei Ödemzunahme Entstauungstherapie
  • Motivation und Schulung des Patienten u. a. hinsichtlich Mobilität, Hautpflege sowie Kompressionsstrumpfanwendung
  • Sanierung epi- und transfaszialer Refluxwege verringert die Rezidivrate A

Beachte:

Schmerzen liegen bei den subjektiv empfundenen Leiden an erster Stelle. Patienten mit venösen Ulzera sind auch dadurch in ihrer Lebensqualität mäßig bis schwer gestört. B Weitere Folgen sind Einschränkungen der Mobilität sowie Einschlaf- und Durchschlafschwierigkeiten, Depressionen und Angststörungen. Eine den Schmerzen des Patienten angepasste Schmerztherapie ist indiziert. A
Oft fällt es Patienten aus Scham schwer, ihre offenen Beine selbst anzusprechen, weshalb sie ermutigt werden sollten, darüber zu reden.

Stärke der Empfehlungen:

  • A basiert auf wissenschaftlichen Studien hoher Qualität
  • B basiert auf sonstigen Studien
  • C basiert auf Konsensusaussagen oder Expertenurteilen

 


Autoren der Langversion: U. Ehresmann, G. Gallenkemper, H.J. Hermanns, Y. Herouy, M. Jünger, B. Kahle, E. Rabe, K. Scharffetter-Kochanek, C. Schwahn-Schreiber, M. Stücker, W. Vanscheidt, F. Waldermann, S. Wilm (2008, gültig bis 2013)
Kurzversion: S. Wilm, A. Wollny, M.A. Rieger, G. Gallenkemper (2010, gültig bis 2013)
DGP-Langversion. www.phlebology.de/deutsche-gesellschaft-fur-phlebologie/diagnostik-und-therapie-des-ulcus-cruris-venosum.html DGP-DEGAM Kurzversion erhältlich unter www.degam-leitlinien.de